MẪU 1B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
Ngày……tháng……năm 200…
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:
Họ và tên:…………… ……………………………………….Nam, nữ………………….....
Ngày, tháng, năm sinh:……………
……………………………………........................
Quê quán:………… ……………………………………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………… …………………………………….
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………… ………………………………….
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………… ……………………………….
Những người cùng hàng thừa kế gồm:……………… ……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)
1. Phần khai về đối tượng:
Họ và tên:………………… …………………………………….Nam, nữ………………….....
Ngày, tháng, năm sinh:…………………… ……………………….......................
Quê quán:………………… ……………………………………………….
Vào Đảng:………… ……………………………Chính thức:……………… ……….
Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày……..tháng…….năm………………….
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f…) hoặc cơ quan tuyển dụng:………………………… ………
Về gia đình từ ngày……..tháng……..năm…………………………………………………..
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):……………………….
Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Đã từ trần ngày………..tháng……..năm………tại……………………………………
Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ..…………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Cấp bậc, Chức vụ | Đơn vị (c, d, e, f) | Địa bàn hoạt động |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… | | | | |
Những người biết được quá trình tham gia công tác:
1. Họ tên:……… ………………..Nơi ở hiện nay………………………………………
Lý do biết:………………… ………………………………………………………………
2. Họ tên:……… ……………..Nơi ở hiện nay………………………………………
Lý do biết:………………… …………………………………………………
Khai tại……………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận | Người khai |
của Ủy ban nhân dân xã (phường) | (Ký, ghi rõ họ, tên) |
(Ký tên và đóng dấu) | |
Nguồn: Thông tư liên tịch 191/2005/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC