MẪU 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------
Ngày……tháng……năm 200…
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
Ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)
Họ và tên:…………………….Bí danh:………………………….Nam, nữ…………………..
Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):…………… ……………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:………… ………………………………………........................
Quê quán:………………… ……………………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………… ………………………………….
Vào Đảng:…………… ……………………………Chính thức:………………… ……………
Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày……..tháng…….năm…………………….
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f…) hoặc cơ quan tuyển dụng:………………………… …………Về gia đình từ ngày……..tháng……..năm…………………………………………..
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):………………………………….
Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………………………………………………….
Đã được khen thưởng trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu:……………………… …………
………………………………………………………………….
Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………… ……………...…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Cấp bậc, Chức vụ | Đơn vị (c, d, e, f) | Địa bàn hoạt động |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:…………………………..năm………..…….tháng………… | | | | |
Những người biết được quá trình tham gia công tác:
1. Họ tên:………… …………..Nơi ở hiện nay………………………………………
Lý do biết:…………………… ……………………………………………
2. Họ tên:…… ………………..Nơi ở hiện nay……………………………………
Lý do biết:……………………… …………………………………………………
Khai tại………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận | Người khai |
của Ủy ban nhân dân xã (phường) | (Ký, ghi rõ họ, tên) |
(Ký tên và đóng dấu) | |
Nguồn: Thông tư liên tịch 191/2005/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC