Mẫu số 09
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ QUẢN LÝ (NẾU CÓ)…
TÊN CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
……, ngày …. tháng …. năm 20 …
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG
(Tên cơ sở trợ giúp xã hội) ……………………………..
Kính gửi: ……………………………………..
Căn cứ Nghị định số..../2017/NĐ-CP ngày...tháng...năm... của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội;
Căn cứ Quyết định số.../QĐ-... ngày …. về việc thành lập cơ sở …. hoặc Giấy chứng nhận đăng ký thành lập số ….. ngày ……. do cơ quan/đơn vị cấp.
(Tên cơ sở trợ giúp xã hội)………………. đề nghị (cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động)………….. cấp giấy phép hoạt động với các nội dung sau:
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở, địa chỉ trụ sở, số điện thoại, số fax
...........................................................................................................................................
2. Loại hình cơ sở
...........................................................................................................................................
3. Chức năng
...........................................................................................................................................
II. NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI, ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG
1. Đối tượng phục vụ
...........................................................................................................................................
2. Quy mô hoạt động
...........................................................................................................................................
3. Cơ sở vật chất
...........................................................................................................................................
4. Địa bàn hoạt động
...........................................................................................................................................
5. Các nhiệm vụ được cấp phép hoạt động
...........................................................................................................................................
Khi (Tên cơ sở trợ giúp xã hội)………………………………. đi vào hoạt động sẽ cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội cho các đối tượng bảo trợ xã hội và người dân có nhu cầu, sẽ góp phần bảo đảm an sinh xã hội và phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.
Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật./.
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA CƠ SỞ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Nguồn: Nghị định 103/2017/NĐ-CP