Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM SÁT VIỆC GIÁM HỘ

Kính gửi: (1) …………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: …………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Giấy tờ tùy thân: (2) ………………………………………..………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú:(3) ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ giữa:

Người giám sát việc giám hộ là cá nhân: (*)

Họ, chữ đệm, tên:………………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………

Giới tính:(3) …………………Dân tộc:(3) …………..…..Quốc tịch:(3)…………………….

Giấy tờ tùy thân:(2)……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú:(3) .………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Người giám sát việc giám hộ là pháp nhân:

Tên pháp nhân: …………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm thành lập:…………………………………………………………………….

Giấy phép thành lập:……………………………………………………………………………

Trụ sở:…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Họ, chữ đệm, tên người đại diện:…………………………………………………………..

Chức vụ:……………………………………………………………………………………….

Giấy tờ tùy thân:………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………….

Đã đăng ký giám sát việc giám hộ tại(4): …………………………………………………

..........................................................................................................................................
ngày…….. tháng……năm………số……………….……..quyển số:………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Lý do chấm dứt giám sát việc giám hộ: ……………………………………………………..

……………………………..…………………………………………………………………………

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

________________________________________________

Đề nghị cấp bản sao (5): Có □, Không □

Số lượng: ……….bản

…………………………….

Chú thích:

(*) Căn cứ người giám sát việc giám hộ là cá nhân hay pháp nhân, người yêu cầu ghi thông tin vào mục tương ứng trong Tờ khai.

(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ.

(2) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước.

Ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021.

Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).

(3) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân.

Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.

(4) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký giám sát việc giám hộ.

(5) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.