Mẫu số 09
|
……………………………..
……………………………..
……………………………(1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: (2) /TLCDGSGH-BS
|
…….., ngày ……. tháng …… năm ………….
|
TRÍCH LỤC
ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM SÁT VIỆC GIÁM HỘ (*)
(BẢN SAO)
Việc giám sát việc giám hộ của:
Người giám sát việc giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………….
Giới tính:……………………..Dân tộc: ……………………..Quốc tịch:……………………..
Giấy tờ tùy thân:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Đăng ký giám sát việc giám hộ tại: (3) …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Số ………………………………………………..ngày………..tháng…….năm………..
Đã đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ tại: (4) ………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………..
Số ………………………………………………..ngày………..tháng…….năm………..
Thực hiện trích lục từ: (5) ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Chú thích:
(*) Mẫu Trích lục dành cho cá nhân thực hiện giám sát việc giám hộ.
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ (ghi đủ các cấp hành chính).
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan thực hiện việc cấp bản sao Trích lục đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ.
(3) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký giám sát việc giám hộ (số, ngày, tháng, năm đăng ký).
(4) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ (số, ngày, tháng, năm đăng ký).
(5) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao từ: Sổ đăng ký chấm dứt giám sát việc giám hộ hoặc Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.