2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI TIỀN THUÊ ĐẤT, THUÊ MẶT NƯỚC

(Áp dụng cho đối tượng chưa có quyết định, hợp đồng cho thuê đất của Nhà nước)

[01] Kỳ tính thuế: Năm .......

[02] Lần đầu:                [03] Bổ sung lần thứ:…

1. Người nộp thuế:                                                              

[04] Tên tổ chức/Họ và tên: .................................................................................................

[05] Ngày/tháng/năm sinh (nếu là cá nhân): .........................................................................

[06] Mã số thuế:                               

[07] Số CMND/Hộ chiếu/CCCD (trường hợp chưa có mã số thuế): ...................................

[08] Ngày cấp: ................................ [09] Nơi cấp: ...............................................................

[10] Địa chỉ trụ sở/Địa chỉ nơi cư trú:

[10.1] Số nhà: ...........................       [10.2] Đường/phố: ..............................................

[10.3] Tổ/thôn: ............................... [10.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................

[10.5] Quận/huyện: ........................ [10.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................

[11] Địa chỉ nhận thông báo thuế: .......................................................................................

[12] Điện thoại: .....................................................................................................................

2. Đại lý thuế (nếu có):                                                  

[13] Tên tổ chức: ...................................................................................................................

[14] Mã số thuế:                                                

[15] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ...................................... Ngày: ............................................

3. Đặc điểm đất/mặt nước thuê:

[16] Địa chỉ thửa đất/mặt nước thuê:

[16.1] Số nhà: ...........................       [16.2] Đường/phố: ..............................................

[16.3] Tổ/thôn: ............................... [16.4] Phường/xã/thị trấn: ....................................

[16.5] Quận/huyện: ........................ [16.6] Tỉnh/Thành phố: ........................................

[17] Vị trí thửa đất/mặt nước: ..............................................................................................

[18] Mục đích sử dụng: .........................................................................................................

[19] Diện tích: .......................................................................................................................

[20] Thời điểm sử dụng đất vào mục đích thuộc đối tượng phải nộp tiền thuê đất theo quy định của Luật Đất đai: ...........................................................................................................

4. Diện tích đất, mặt nước phải nộp tiền thuê (m2):

[21] Đất/mặt nước dùng cho sản xuất kinh doanh phi nông nghiệp: ....................................

[22] Đất xây dựng nhà ở, cơ sở hạ tầng để cho thuê: ...........................................................

[23] Đất xây dựng khu công nghiệp, cụm công nghiệp, làng nghề: .....................................

[24] Đất/ mặt nước sử dụng vào mục đích sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thuỷ sản: ............

[25] Đất/mặt nước dùng vào mục đích khác: ........................................................................

5. Thời gian sử dụng đất vào mục đích thuộc đối tượng phải nộp tiền thuê đất theo quy định của Luật Đất đai: ................................................................................................

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.