Mẫu số 04-ĐT (Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2020/TT-TANDTC
ngày 16 tháng 11 năm 2020 của Chánh án Tòa án nhân dân tối cao)
—————————————————————————————————————
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
———————————————————————————————
........, ngày...... tháng...... năm.........
THÔNG BÁO
VỀ Ý KIẾN CỦA HÒA GIẢI VIÊN
(Đối với trường hợp Hòa giải viên được lựa chọn không thuộc danh sách Hòa giải viên của Tòa án có thẩm quyền giải quyết khiếu kiện)
Kính gửi: - Tòa án nhân dân(1) ...
- Tòa án nhân dân(2) ……………………………………………......
- (3) ……………………………………………………………….....
Tôi tên là: ...
Là Hòa giải viên thuộc danh sách Hòa giải viên tại Tòa án (4)........
Tôi được người khởi kiện lựa chọn để tiến hành đối thoại đối với khiếu kiện(5) .................................................................... giữa(6)..................................................... và................................. do Tòa án nhân dân (7) …………………… đang giải quyết.
Ý kiến của tôi như sau: Đồng ý Không đồng ý
Vậy, tôi thông báo cho Tòa án nhân dân(8)…………….………..…., Tòa án nhân dân(9)……………………………………………………………........ và người khởi kiện trong khiếu kiện trên được biết.
HÒA GIẢI VIÊN
(Ký và ghi rõ họ tên)
Hướng dẫn sử dụng mẫu số 04-ĐT:
(1) (7) và (8) Ghi tên Tòa án nhân dân có thẩm quyền giải quyết khiếu kiện.
(2) (4) và (9) Ghi tên Tòa án nhân dân nơi Hòa giải viên làm việc.
(3) Ghi tên người khởi kiện, nếu là cá nhân thì ghi họ tên, địa chỉ nơi cư trú và nơi làm việc; nếu là cơ quan, tổ chức thì ghi tên, địa chỉ của cơ quan, tổ chức. Cần lưu ý đối với cá nhân, thì tùy theo độ tuổi mà ghi Ông hoặc Bà, Anh hoặc Chị trước khi ghi họ tên (ví dụ: Kính gửi: Anh Trần Văn B).
(5) Ghi quan hệ tranh chấp mà người khởi kiện đề nghị giải quyết.
(6) Ghi tên người khởi kiện, người bị kiện như hướng dẫn tại điểm (3).