PHỤ LỤC VI
MẪU BIÊN BẢN GHI NHẬN VỤ VIỆC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2024/TT-BTNMT ngày 30 tháng 09 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN GHI NHẬN VỤ VIỆC
Hôm nay, hồi…giờ…..ngày…tháng…..năm….
Tại:.........................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
Người lập biên bản: ...............................................................................................
Ông (bà)...................................................... Chức danh ........................................
Ông (bà)...................................................... Chức danh ........................................
Người chứng kiến:
Ông (bà)...................................................... Chức danh ........................................
Số CMTND/CCCD .................................... cấp ngày…./…/…..tại......................
Địa chỉ thường trú: ................................................................................................
...............................................................................................................................
Người liên quan đến sự cố tràn dầu: (Tên và địa chỉ của phương tiện và chủ phương tiện gây ra sự cố)
Ông (bà)...................................................... Chức danh ........................................
Số CMTND/CCCD……………..cấp ngày…./…/…..tại ..................................
Địa chỉ thường trú: ...............................................................................................
Tiến hành lập biên bản ghi nhận vụ việc với nội dung sau đây: (1)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Biên bản được lập thành…..bản.
Biên bản kết thúc hồi…..giờ…..cùng ngày, mọi người có tên trên xác nhận sự việc cùng ký tên dưới đây:
Người chứng kiến
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Người có liên quan
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Người lập biên bản
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Hướng dẫn sử dụng mẫu:
(1): Tại mục này cần ghi các thông tin sau:
- Thời gian, địa điểm xảy ra sự cố tràn dầu, phát hiện vụ việc.
- Nội dung diễn biến, hiện trường, loại dầu, số lượng dầu.
- Nguyên nhân, người chứng kiến, người liên quan.
- Hậu quả, phạm vi ảnh hưởng, các biện pháp đã xử lý kèm theo biên bản thu giữ tang chứng, vật chứng nếu có.