PHỤ LỤC V

MẪU VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI VỀ MÔI TRƯỜNG DO SỰ CỐ TRÀN DẦU TRÊN BIỂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2024/TT-BTNMT ngày 30 tháng 09 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……(1), ngày….. tháng …… năm…….

VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI
VỀ MÔI TRƯỜNG DO SỰ CỐ TRÀN DẦU TRÊN BIỂN

Kính gửi: Tòa án nhân dân (1)……………………………………….......

Bên yêu cầu bồi thường thiệt hại: (3) .................................................................

Địa chỉ: (4) .............................................................................................................

Số điện thoại: …………………(nếu có); số fax: ……………….(nếu có)

Địa chỉ thư điện tử: ………....................................................... (nếu có)

Bên bị yêu cầu bồi thường thiệt hại: (5) .............................................................

Địa chỉ: (6) .............................................................................................................

Số điện thoại: …………...…(nếu có); số fax: ………………….(nếu có)

Địa chỉ thư điện tử: ………....................................................... (nếu có)

Người có quyền, lợi ích được bảo vệ (nếu có)(7)

Địa chỉ: (8) .............................................................................................................

Số điện thoại: …………………(nếu có); số fax: ………………...(nếu có)

Địa chỉ thư điện tử : ………………………….........……............(nếu có)

Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có) (9)

Địa chỉ: (10) ............................................................................................................

Số điện thoại: ………………(nếu có); số fax: ………………….(nếu có)

Địa chỉ thư điện tử: ..………........………………..……............. (nếu có)

Yêu cầu Tòa án giải quyết những vấn đề sau đây:(11)

...............................................................................................................................

Người làm chứng (nếu có) (12) ..............................................................................

Địa chỉ: (13) ............................................................................................................

Số điện thoại: ………………(nếu có); số fax: ………………….(nếu có)

Địa chỉ thư điện tử: ………………………...……........…............. (nếu có).

Danh mục tài liệu, chứng kèm theo Văn bản yêu cầu bồi thường thiệt hại do sự cố tràn dầu gồm có: (14)

1 .......................................................................................................................................

2 .......................................................................................................................................

(Các thông tin khác mà Bên yêu cầu bồi thường xét thấy cần thiết cho việc giải quyết vụ việc)(15)

Hướng dẫn sử dụng mẫu đơn:

(1) Ghi địa điểm làm Văn bản yêu cầu bồi thường thiệt hại về môi trường do sự cố tràn dầu (ví dụ: Đà Nẵng, ngày… tháng… năm...).

(2) Ghi tên Tòa án có thẩm quyền giải quyết vụ án;

(3) Ghi tên cơ quan, tổ chức và ghi họ, tên của người đại diện hợp pháp của cơ quan, tổ chức đó.

(4) Ghi nơi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan đó tại thời điểm nộp Văn bản đề nghị bồi thường thiệt hại về môi trường do sự cố tràn dầu.

(5), (7), (9) và (12) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (3).

(6), (8), (10) và (13) Ghi tương tự như hướng dẫn tại điểm (4).

(11) Trình bày thời gian, địa điểm và các chi tiết đặc biệt của sự cố tràn dầu. Nêu thiệt hại về môi trường và mức độ thiệt hại do sự cố tràn dầu. Tổng số tiền yêu cầu bồi thường. Nêu cụ thể từng vấn đề yêu cầu giải quyết.

(14) Ghi rõ tên các tài liệu kèm theo Văn bản đề nghị bồi thường thiệt hại về môi trường do sự cố tràn dầu và cần được đánh số thứ tự.

(15) Ghi những thông tin mà Bên yêu cầu bồi thường thiệt hại xét thấy cần thiết cho việc giải quyết vụ án (ví dụ: Bên yêu cầu bồi thường thiệt hại thông báo cho Tòa án biết khi xảy ra tranh chấp một trong các đương sự đã đi nước ngoài, yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời…).

(16) Người đại diện hợp pháp của Bên yêu cầu bồi thường thiệt hại ký, ghi rõ họ tên, chức vụ của mình và đóng dấu của cơ quan, tổ chức đó.