Mẫu số 01

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHU CẦU HỖ TRỢ

V/v hỗ trợ …….i

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………. ii

Tên THT/HTX/LHHTX (tổ hợp tác/hợp tác xã/liên hiệp hợp tác xã):

...................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký số …………………………………… ngày cấp ..........................

Địa chỉ: .......................................................................................................................

Điện thoại: ………………………. Fax: ……………………… Email: ...................................

Người đại diện: ...........................................................................................................

Chức vụ: .....................................................................................................................

Số định danh cá nhân của người đại diện: ....................................................................

Căn cứ ....................................................................................................................... iii

đề nghị Ủy ban nhân dân cấp xã:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Ngày thành lập/ngày đăng ký:iv

2. Số lượng thành viên:v

3. Số lao động:vi

4. Tỷ lệ giá trị giao dịch nội bộ (đối với HTX, LHHTX):vii

5. Tỷ lệ trích lập quỹ chung (đối với HTX, LHHTX):viii

II. THUYẾT MINH SỰ PHÙ HỢP VỚI CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ

THT/HTX/LHHTX tự viết thuyết minh đơn giản theo các tiêu chí thụ hưởng chính sách của từng chính sách cụ thể

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

III. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Dự kiến kinh phí đề nghị hỗ trợ (ghi rõ tổng chi phí, trong đó nguồn vốn đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, vốn đối ứng của THT/HTX/LHHTX (nếu có))

IV. CAM KẾT: ………………………………………………… (tên THT/HTX/LHHTX) cam kết:

1. Không trong thời gian thi hành quyết định xử lý vi phạm hành chính do vi phạm các hành vi bị nghiêm cấm quy định tại khoản 2 Điều 7 của Luật Hợp tác xãix; không trong thời gian chấp hành bản án hình sự của Tòa án đã có hiệu lực pháp luậtx;

2. Tính chính xác của những thông tin trên đây;

3. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung, mục đích đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền;

4. Góp vốn đối ứng của THT/HTX/LHHTX (nếu có);

5. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam;

Nếu vi phạm sẽ bị dừng tiếp nhận hỗ trợ theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.

V. TÀI LIỆU KÈM THEO

Liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm:

1. Báo cáo kết quả hoạt động sản xuất, kinh doanh trong 02 năm liên tiếp liền kề hoặc Giấy chứng nhận đăng ký đối với THT/HTX/LHHTX thành lập dưới 02 năm.

2. Tài liệu khác (nếu có).

____________________

i Ghi rõ nhu cầu của THT, HTX, LHHTX tại đây.

ii Ghi rõ tên của xã, phường, thị trấn nơi THT, HTX, LHHTX đặt trụ sở chính.

iii Văn bản quy định về chính sách hỗ trợ mà THT, HTX, LHHTX có nhu cầu nhận.

iv Theo Giấy chứng nhận đăng ký THT, HTX, LHHTX.

v Theo báo cáo tại thời điểm viết đơn.

vi Theo báo cáo tại thời điểm viết đơn.

vii Theo báo cáo tài chính năm của năm trước liền kề.

viii Theo báo cáo tài chính năm của năm trước liền kề.

ix Áp dụng đối với THT, HTX, LHHTX.

x Áp dụng đối với HTX, LHHTX.

xi THT nếu không có dấu thì không cần đóng dấu.