Mẫu 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÉT CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN CÔNG NHẬN HIỆU QUẢ ÁP DỤNG, KHẢ NĂNG NHÂN RỘNG TẠI CƠ SỞ/TRONG NGÀNH/TOÀN QUỐC CỦA SÁNG KIẾN
Kính gửi (1) :
|
|
|
- Hội đồng sáng kiến BHXH Việt Nam;
- Hội đồng sáng kiến cơ sở.
|
Tôi/Chúng tôi gồm những người có tên dưới đây:
TT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Nơi công tác
|
Chức danh, vị trí công tác
|
Trình độ chuyên môn
|
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến
|
1
|
Nguyễn Văn A
|
01/01/19...
|
Bảo hiểm xã hội ....
|
Trưởng Phòng ...
|
Thạc sỹ
|
|
2
|
Nguyễn Thị B
|
01/01/19...
|
Bảo hiểm xã hội ...
|
Phó Trưởng Phòng ...
|
Thạc sỹ
|
|
.
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
- Là tác giả (nhóm tác giả chính) đề nghị xét công nhận sáng kiến, công nhận hiệu hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng tại cơ sở/trong ngành/toàn quốc của sáng kiến (2):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: (phát triển đối tượng, tài chính kế toán, thanh tra, kiểm tra, ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính...)
- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử (ghi ngày nào sớm hơn)
- Tình trạng vấn đề cần giải quyết trước khi thực hiện sáng kiến:
- Mô tả sáng kiến:
+ Mục đích của sáng kiến:
+ Nội dung của sáng kiến:
- Điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
- Hiệu quả áp dụng: (cần mô tả chi tiết, có số liệu minh họa hiệu quả trước và sau khi áp dụng sáng kiến)
+ Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả:
+ Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức áp dụng, cá nhân sáng kiến đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có):
+ Đã áp dụng (tại cơ sở/nhiều cơ sở/toàn bộ các cơ sở trong ngành, ngoài ngành):
- Khả năng nhân rộng (cơ sở/trong ngành/toàn quốc):
- Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
TT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Nơi công tác
|
Chức danh, vị trí công tác
|
Trình độ chuyên môn
|
Nội dung công việc hỗ trợ
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi/Chúng tôi xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn đề nghị xét công nhận sáng kiến, công nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng là trung thực, đúng sự thật, không sao chép vi phạm bản quyền sáng kiến và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
….., ngày…. tháng….. năm …….
Tác giả/đại diện nhóm tác giả chính
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú :
(1) Hội đồng sáng kiến cơ sở/Hội đồng sáng kiến Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Các tác giả đề nghị đồng thời xét công nhận sáng kiến, công nhận hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng tại cơ sở và đề nghị xét hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng trong ngành, toàn quốc của sáng kiến làm đơn đề nghị gửi Hội đồng sáng kiến BHXH Việt Nam và Hội đồng sáng kiến cơ sở (in 02 bản gửi Thường trực Hội đồng cơ sở)
Đối với tác giả thuộc các đơn vị chuyên môn gửi Hội đồng sáng kiến BHXH Việt Nam.
(2) Tên sáng kiến.