|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN
Cập nhật: 09/07/2024
Căn cứ: Thông tư 102/2018/TT-BTC
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
ĐƠN VỊ:…………………….
BỘ PHẬN…………………..
|
|
Mẫu số: C80-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)
|
TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN
Tại cơ sở KCB: …………………………………….Mã cơ sở KCB………………………..
Tháng ………Quý ……….Năm ……………….
A - HỒ SƠ TỔNG HỢP THEO ĐỀ NGHỊ CỦA CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH
Đơn vị tính:…………………
STT
|
Chỉ tiêu
|
Đợt giám định
|
Số lượt
|
Số ngày
|
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT
|
Chi phí ngoài phạm vi BHYT
|
Tổng cộng
|
Chi theo loại hình chi phí
|
Quỹ BHYT trả
|
Người bệnh
|
Nguồn khác
|
Khám bệnh
|
Ngày giường
|
Xét nghiệm
|
CĐHA, TDCN
|
TT, PT
|
Máu
|
Thuốc dịch
|
VT YT
|
Vận chuyển người bệnh
|
Tại tỉnh, thành phố
|
Tại Trung ương
|
NĐ 70
|
Cùng chi trả
|
Tự trả
|
NSĐP
|
Hỗ trợ, tài trợ
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
A1
|
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bênh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A2
|
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (A1+A2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B - HỒ SƠ ĐÃ GIÁM ĐỊNH
B1 - Hồ sơ không điều chỉnh chi phí
Đơn vị tính: …………...
STT
|
Chỉ tiêu
|
Đợt giám định
|
Số lượt
|
Số ngày
|
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT
|
Chi phí ngoài phạm vi BHYT
|
Tổng cộng
|
Chia theo loại hình chi phí
|
Quỹ BHYT trả
|
Người bệnh
|
Nguồn khác
|
Khám bệnh
|
Ngày giường
|
Xét nghiệm
|
CĐHA, TDCN
|
TT, PT
|
Máu
|
Thuốc dịch
|
VT YT
|
Vận chuyển người bệnh
|
Tại tỉnh, thành phố
|
Tại Trung ương
|
NĐ 70
|
Cùng chi trả
|
Tự trả
|
NSĐP
|
Hỗ trợ, tài trợ
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
B1.1
|
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B1.2
|
ĐIẾU TRỊ NỘI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B1.1+B1.2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2- Hồ sơ có điều chỉnh chi phí
Đơn vị tính:…………….
STT
|
Chỉ tiêu
|
Đợt giám định
|
Số lượt
|
Số ngày
|
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT
|
Chi phí ngoài phạm vi BHYT
|
Tổng cộng
|
Chia theo loại hình chi phí
|
Quỹ BHYT trả
|
Người bệnh
|
Nguồn khác
|
Khám bệnh
|
Ngày giường
|
Xét nghiệm
|
CĐHA, TDCN
|
TT, PT
|
Máu
|
Thuốc dịch
|
VT YT
|
Vận chuyển người bệnh
|
Tại tỉnh, thành phố
|
Tại Trung ương
|
NĐ 70
|
Cùng chi trả
|
Tự trả
|
NSĐP
|
Hỗ trợ, tài trợ
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
B2.1
|
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B2.2
|
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B2.1+B2.2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B3 - Hồ sơ không điều chỉnh chi phí, không tính lượt
Đơn vị tính:………
STT
|
Chỉ tiêu
|
Đợt giám định
|
Số lượt
|
Số ngày
|
CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT
|
Chi phí ngoài phạm vi BHYT
|
Tổng cộng
|
Chia theo loại hình chi phí
|
Quỹ BHYT trả
|
Người bệnh
|
Nguồn khác
|
Khám bệnh
|
Ngày giường
|
Xét nghiệm
|
CĐHA, TDCN
|
TT, PT
|
Máu
|
Thuốc dịch
|
VT YT
|
Vận chuyển người bệnh
|
Tại tỉnh, thành phố
|
Tại Trung ương
|
NĐ 70
|
Cùng chi trả
|
Tự trả
|
NSĐP
|
Hỗ trợ, tài trợ
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
B3.1
|
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B3.2
|
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng (B3.1+B3.2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH ĐIỀU CHỈNH THEO TỈ LỆ SAI SÓT
STT
|
Đợt giám định trong kỳ
|
Nhóm chi phí
|
Tỷ lệ sai sót
|
Số tiền đề nghị
|
Số tiền điều chỉnh
|
Số tiền tổng hợp vào quyết toán
|
Tổng chi
|
Quỹ BHYT thanh toán
|
Tổng chi
|
Quỹ BHYT thanh toán
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
C1
|
KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
1
|
ĐỢT 1
|
Tổng đợt 1
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
|
Khám bệnh
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
|
Ngày giường
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
|
Xét nghiệm
|
|
|
|
|
|
|
1.4
|
|
CĐHA
|
|
|
|
|
|
|
1.5
|
|
TT,PT
|
|
|
|
|
|
|
1.6
|
|
Thuốc
|
|
|
|
|
|
|
1.7
|
|
VTYT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐỢT 2
|
Tổng đợt 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C2
|
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
ĐỢT 1
|
Tổng đợt 1
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
|
Khám bệnh
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
|
Ngày giường
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
|
Xét nghiệm
|
|
|
|
|
|
|
1.4
|
|
CĐHA
|
|
|
|
|
|
|
1.5
|
|
TT,PT
|
|
|
|
|
|
|
1.6
|
|
Thuốc
|
|
|
|
|
|
|
1.7
|
|
VTYT
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐỢT 2
|
Tổng đợt 2
|
|
|
|
|
|
|
|
…..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CỘNG (C1+C2)
|
|
|
|
|
|
|
|
D. TỔNG SỐ TIỀN TỪ CHỐI THANH TOÁN……… đồng
D1. Số tiền từ chối thanh toán của hồ sơ đã giám định: …………….đồng.
D2. Số tiền từ chối theo tỷ lệ sai sót: ……………….đồng
D3. Số tiền từ chối khác: …………………đồng, gồm:
- 1 ……………..đồng. Lý do:……………………………
- 2 ……………..đồng. Lý do:……………………………
D4- Số chi chưa thống nhất tổng hợp vào quyết toán: …………………..đồng
E. TỔNG SỐ CHI ĐƯỢC TỔNG HỢP VÀO QUYẾT TOÁN
STT
|
Chỉ tiêu
|
Mã loại KCB
|
Số lượt
|
Số tiền
|
Trong đó chi từ quỹ BHYT
|
Khám bệnh
|
Ngày giường
|
Xét nghiệm
|
CĐHA, TDCN
|
TT, PT
|
Máu
|
Thuốc, dịch
|
VTYT
|
Vận chuyển người bệnh
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
E1
|
KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E2
|
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng (E1+E2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG CỘNG (E=A+B-C-D3-D4): ………………………..đồng
Tổng số tiền (viết bằng chữ): ……………………………………………………………………………………
NGƯỜI LẬP
(Ký, họ tên)
|
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ký, họ tên)
|
Ngày ….tháng….. năm ....
GIÁM ĐỐC
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
Ghi chú: Đi kèm với mẫu này là file điện tử chi tiết danh sách người bệnh có điều chỉnh chi phí kèm theo.
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|