PHỤ LỤC I
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ TIẾP NHẬN CHẤT NẠO VÉT TỪ HOẠT ĐỘNG NẠO VÉT TRONG VÙNG NƯỚC CẢNG BIỂN VÀ VÙNG NƯỚC ĐƯỜNG THỦY NỘI ĐỊA
(Kèm theo Nghị định số 57/2024/NĐ-CP ngày 20 tháng 5 năm 2024 của Chính phủ)
….(1)……
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
V/v đề nghị tiếp nhận chất nạo vét từ hoạt động nạo vét trong vùng nước cảng biển, vùng nước đường thủy nội địa
|
…..(2)…, ngày… tháng… năm…..
|
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ...(3)...
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường số 72/2020/QH14 ngày 17 tháng 11 năm 2020;
Căn cứ Nghị định số …/...../NĐ-CP ngày …. tháng ... năm ... của Chính phủ quy định về quản lý hoạt động nạo vét trong vùng nước cảng biển và vùng nước đường thủy nội địa;
...(1)... đề nghị được tiếp nhận chất nạo vét từ hoạt động nạo vét trong vùng nước cảng biển, vùng nước đường thủy nội địa trên địa bàn tỉnh/thành phố ….. (3)… với các thông tin chi tiết như sau:
1. Khu vực, địa điểm đề nghị tiếp nhận:
2. Địa chỉ:
3. Tọa độ các điểm góc ranh giới khu vực, địa điểm đề nghị tiếp nhận: sử dụng hệ tọa độ quốc gia VN-2000
4. Diện tích: …. héc ta (ha) hoặc m2
5. Khả năng tiếp nhận: …. m3
6. Hiện trạng khu vực, địa điểm đề nghị tiếp nhận: mô tả hiện trạng khu đất...
7. Thời gian dự kiến tiếp nhận:
8. Các văn bản pháp lý của khu vực, địa điểm đề nghị tiếp nhận: nêu và gửi kèm bản sao các văn bản pháp lý của khu vực, địa điểm đề nghị tiếp nhận như giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc các văn bản cho phép sử dụng khu đất của cơ quan có thẩm quyền.
9. Thông tin liên hệ: họ tên, chức vụ, điện thoại, email,…
…(1)… cam kết chịu trách nhiệm thực hiện đúng quy định tại Nghị định số …../..../NĐ-CP ngày…. về việc quản lý hoạt động nạo vét trong vùng nước cảng biển và vùng nước đường thủy nội địa.
...(1)… kính đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố …(3)…. xem xét, chấp thuận.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu:…
|
……..(4)…..
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu, hoặc chữ ký số hợp lệ của tổ chức, doanh nghiệp nếu thực hiện trên môi trường điện tử)
|
Ghi chú:
(1) Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị tiếp nhận chất nạo vét.
(2) Tên địa danh nơi lập văn bản.
(3) Tên địa danh nơi có khu vực đề nghị tiếp nhận chất nạo vét.
(4) Người đại diện có thẩm quyền của tổ chức, doanh nghiệp đề nghị tiếp nhận chất nạo vét.