Mẫu số 14/2024/LLTP

MẪU VĂN BẢN

YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP ĐIỆN TỬ TƯƠNG TÁC

(Dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng, cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội)

Kính gửi: ....................................................

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, (cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp), số định danh của tổ chức (nếu có) ........................................... đề nghị Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia/Sở Tư pháp cấp Phiếu lý lịch tư pháp của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):             

2. Tên gọi khác (nếu có):............................................ 3. Giới tính:........................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:             

5. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước: .........................................              Số: ............................             

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:                           

6. Nơi sinh (tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương):                                         

7. Quốc tịch:......................................................8. Dân tộc:             

9. Nơi thường trú:             

                      10. Nơi tạm trú:              

11. Họ và tên cha (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): ....................................Năm sinh:              

12. Họ và tên mẹ (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): ....................................Năm sinh:              

13. Họ và tên vợ/chồng(ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):............................Năm sinh:              

14. Số điện thoại/địa chỉ email của cơ quan/tổ chức:             

15. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1           Số 2

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có            Không

16. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp: ..............................................................................

17. Hình thức, phương thức nhận kết quả:

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy trực tiếp tại trụ sở cơ quan cấp Phiếu

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy qua dịch vụ bưu chính                         

Địa chỉ nhận kết quả:             

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp              Phiếu

- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp điện tử theo phương thức trực tuyến

Ghi chú:

1. Biểu mẫu này được sử dụng trong trường hợp nộp hồ sơ yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp qua môi trường điện tử.

2. Các thông tin số (2), (3) và từ số (7) đến số (13): các thông tin được khai thác từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư và điền tự động. Trường hợp không khai thác được thông tin từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, cơ quan/tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cung cấp đầy đủ thông tin.

3. Thông tin số (5): ghi rõ là chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước hay hộ chiếu. Trường hợp là thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước hoặc người chưa thành niên thì ghi số định danh cá nhân.

4. Thông tin số (15): Cơ quan, tổ chức lựa chọn loại Phiếu theo yêu cầu. Phiếu lý lịch tư pháp số 1 cấp cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội để phục vụ công tác quản lý nhân sự, hoạt động đăng ký kinh doanh, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã. Cơ quan, tổ chức lựa chọn yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu số 1). Phiếu lý lịch tư pháp số 2 cấp cho cơ quan tiến hành tố tụng để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử.

5. Thông tin số (17): Cơ quan, tổ chức lựa chọn hình thức, phương thức nhận kết quả. Trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính, đề nghị ghi đầy đủ địa chỉ nhận. Trường hợp nhận kết quả trực tuyến, kết quả bản điện tử sẽ được gửi về Kho quản lý dữ liệu điện tử của cơ quan, tổ chức và địa chỉ thư điện tử đã đăng ký tại thông tin số (14).

2