Mẫu số 03
……………(1)…………….
……………(2)…………….
--------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
BIÊN BẢN
KẾT QUẢ XÉT TUYỂN TỔ VIÊN TỔ BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ
(BỎ PHIẾU KÍN)
Hôm nay, vào……….giờ…………, ngày……..tháng………năm……
Tại:.........................................................(3).........................................................
Đã tổ chức họp Hội đồng xét tuyển Tổ viên Tổ bảo vệ an ninh, trật tự với tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp……(4) ….. ; cụ thể như sau:
1. Danh sách thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp:
- Chủ tịch Hội đồng:
Ông (Bà):........................................................................................................
- Phó Chủ tịch Hội đồng:
Ông (Bà):.......................................................................................................
- Thành viên gồm:
Ông (Bà):.........................................................................................................
Ông (Bà):.........................................................................................................
Ông (Bà):.........................................................................................................
Ông (Bà):.........................................................................................................
2. Danh sách thành viên Tổ kiểm phiếu:
- Tổ trưởng:
Ông (Bà):........................................................................................................
- Tổ phó:
Ông (Bà):.......................................................................................................
- Ủy viên gồm:
Ông (Bà):.........................................................................................................
Ông (Bà):.........................................................................................................
- Thư ký:
Ông (Bà):.........................................................................................................
3. Kết quả kiểm phiếu:
- Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp: .........(4).................
- Tổng số phiếu phát ra:……………….
- Tổng số phiếu thu về:……………….
- Số phiếu hợp lệ:…………………….
- Số phiếu không hợp lệ:……………..
- Kết quả như sau:
Stt
|
Họ và tên công dân tham gia xét tuyển
|
Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (4)
|
Tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp không nhất trí đề nghị công nhận Tổ viên (4)
|
Ghi chú
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Biên bản được lập vào…….. giờ………, ngày……… tháng…….. năm…… và được đọc công khai tại cuộc họp.
THƯ KÝ TỔ KIỂM PHIẾU
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM PHIẾU
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc Ủy ban nhân dân huyện nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã).
(2) Ghi cụ thể thôn, tổ dân phố thuộc cấp xã (trường hợp không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã thì để trống).
(3) Địa chỉ nơi tổ chức họp xét tuyển Tổ viên.
(4) Ghi cụ thể tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển có mặt dự họp trên tổng số thành viên Hội đồng xét tuyển được thành lập theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.