Mẫu 50
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: ……………….. (1)
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Định danh cá nhân): …………….
1.2. Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): …………………
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và địa chỉ văn phòng đại diện (nếu có) hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ nơi cư trú): …………………..
1.4. Điện thoại: …………… Fax: …………… Email: ……………
1.5. Các thông tin về giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số…., cấp ngày ... tháng ... năm … cơ quan cấp….; quy mô hành nghề…., thời hạn của giấy phép….).
2. Tình hình thực hiện các quy định của giấy phép: …………… (2)
3. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép:
………………………………………………………
4. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:
- Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/hoặc năm nhưng tối đa không quá 05 năm).
- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (ghi rõ nội dung đề nghị điều chỉnh).
5. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có: ………………….…… (3)
6. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
(Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn kỹ thuật để hành nghề khoan nước dưới đất quy mô ………… Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu trên.
|
….., ngày ... tháng ... năm …
Tổ chức/cá nhân đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
|
Hướng dẫn viết đơn:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc Sở Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Chủ giấy phép tự đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành nghề như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về thực hiện chế độ báo cáo, các công trình khoan nước dưới đất đã thực hiện; về tình hình chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy định của pháp luật có liên quan...
(3) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.