Mẫu 49
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: ……………….(1)
1. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Định danh cá nhân): ….…..
1.2. Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): …………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và địa chỉ văn phòng đại diện (nếu có) hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ nơi cư trú): ……………….
1.4. Điện thoại:………………. Fax: …………….. Email: …………….
2. Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1. Quy mô hành nghề: ……………. ……………. (2)
2.2. Thời gian hành nghề: ……………. ……………. (3)
3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
……………. …………….……………. ……………. (4)
4. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ năng lực chuyên môn để hành nghề khoan nước dưới đất theo quy mô đề nghị cấp phép nêu trên.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết các nội dung, thông tin ghi trong Đơn, các tài liệu kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).
| ... ngày... tháng... năm ... Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có) |
Hướng dẫn viết đơn:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc Sở Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, lớn.
(3) Ghi rõ số tháng/hoặc năm nhưng tối đa không quá 10 năm.
(4) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo Đơn.