Mẫu 17

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI

ĐÀO HỒ, AO, SÔNG, SUỐI, KÊNH, MƯƠNG, RẠCH ĐỂ TẠO KHÔNG GIAN THU, TRỮ NƯỚC, DẪN NƯỚC, TẠO CẢNH QUAN

Kính gửi: Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố
(nơi đào hồ, ao, sông, suối, kênh, mương, rạch)

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đăng ký:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (tên, địa chỉ trụ sở chính, lĩnh vực hoạt động theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập đối với tổ chức; họ tên, số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, địa chỉ nơi cư trú đối với cá nhân): ……………………………

1.2. Số điện thoại, địa chỉ email liên hệ (nếu có): …………………………….

2. Thông tin về đào hồ, ao:

2.1. Trường hợp đào hồ, ao

a) Vị trí đào (thôn/ấp; xã/phường; quận/huyện; tỉnh/thành phố nơi đào hồ, ao): ……

b) Mục đích đào hồ, ao (tạo không gian thu, trữ nước, tạo cảnh quan,...): ………….

c) Diện tích mặt nước hồ, ao (đơn vị là m2): …………………………………………

Trường hợp có từ 02 hồ, ao trở lên: Kê khai đầy đủ theo mẫu phụ lục đi kèm tờ khai đăng ký này.

d) Thời gian thực hiện: ………………………………………………….

2.2. Trường hợp đào sông, suối, kênh, mương, rạch:

a) Vị trí đào (thôn/ấp; xã/phường; quận/huyện; tỉnh/thành phố nơi đào sông, suối, kênh, mương, rạch): ………………….

b) Mục đích đào sông, suối, kênh, mương, rạch (tạo không gian thu, trữ nước, dẫn nước, tạo cảnh quan,...): ………………………..

c) Lưu lượng dẫn, chuyển nước đối với sông, suối, kênh, mương, rạch (đơn vị là m3/giây):…

d) Bề rộng đáy đối với sông, suối, kênh, mương, rạch (đơn vị là m): …………….

đ) Chiều dài của sông, suối, kênh, mương, rạch (đơn vị là m):...............................................

e) Thời gian thực hiện: ……………………………………………………………

3. Cam kết của tổ chức, cá nhân đăng ký:

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đăng ký) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố (nơi đào hồ, ao, sông, suối, kênh, mương, rạch) xem xét, xác nhận việc đăng ký đào hồ, ao, sông, suối, kênh, mương, rạch cho (tổ chức/cá nhân đăng ký).

Phụ lục