Mẫu 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT/ KHAI THÁC TÀI NGUYÊN NƯỚC
Kính gửi:…………………… (1)
1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Định danh cá nhân): ………………………………….
1.2. Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): …………………………………………..
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và địa chỉ văn phòng đại diện (nếu có), hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ nơi cư trú): ………………………………………….
1.4. Điện thoại: …………………. Fax:………………. Email:…………….(2)
1.5. Giấy phép…………….(3) số:………ngày……tháng…….năm ……… do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.
2. Lý do đề nghị trả lại giấy phép: …………………………………………..(4)
3. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Chủ giấy phép) cam kết liên quan đến việc hoàn thành nghĩa vụ tài chính, tiền cấp quyền khai thác tài nguyên nước và các nghĩa vụ khác liên quan đến khai thác nước theo quy định của pháp luật (kèm theo tài liệu chứng minh) đến thời điểm trả lại giấy phép.
- Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, chấm dứt hiệu lực của Giấy phép (5) số:……ngày……tháng…..năm…..do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp cho (tên chủ giấy phép).
|
.... ngày....tháng.....năm…..
Chủ giấy phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)
|
______________________________
Hướng dẫn viết đơn:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường/Ủy ban nhân dân cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 15 của Nghị định này).
(2) Ghi đầy đủ thông tin liên hệ của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép, ngoài ra ghi rõ số điện thoại, email của người đại diện theo pháp luật của tổ chức/cá nhân.
(3), (5) Tên loại giấy phép (giấy phép thăm dò nước dưới đất/khai thác nước dưới đất/khai thác nước mặt/khai thác nước biển).
(4) Trình bày rõ lý do đề nghị trả lại giấy phép.