Mẫu 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC NƯỚC BIỂN
Kính gửi:………………….(1)
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Định danh cá nhân): ………………………………
1.2. Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): …………………………………….
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và địa chỉ văn phòng đại diện (nếu có) hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ nơi cư trú): ………………………………………………………….
1.4. Điện thoại:………………….. Fax: ………………………..Email:……………….(2)
2. Thông tin chung về công trình khai thác nước biển:
2.1. Tên công trình………………………………………………………………..
2.2. Vị trí khu vực công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố).
2.3. Hiện trạng công trình…………………………………………………………(3)
3. Nội dung đề nghị cấp giấy phép:
3.1. Vị trí khai thác: …………………………………………………………………(4)
3.2. Mục đích khai thác: ……………………………………………………………(5)
3.3. Phương thức khai thác: …………………………………………………….…(6)
3.4. Lượng nước khai thác: …………………………………………………………(7)
3.5. Chế độ khai thác: …………………………………………………………………(8)
3.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 15 năm) …………………………………
4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) kiến nghị các nội dung cấp phép đối với cơ quan cấp phép (nếu có).
- Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác nước biển cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép).
| ... ngày....tháng.....năm….. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có) |
______________________________
Hướng dẫn viết đơn:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường/Ủy ban nhân dân cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 15 của Nghị định này).
(2) Ghi đầy đủ thông tin liên hệ của tổ chức/cá nhân, ngoài ra ghi rõ số điện thoại, email của người đại diện theo pháp luật của tổ chức/cá nhân.
(3) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian bắt đầu vận hành công trình khai thác nước/dự kiến vận hành công trình khai thác nước.
(4) Ghi rõ tên vùng biển khai thác thuộc địa phận xã/phường.... huyện/quận.... tỉnh/thành phố...; vị trí lấy nước, xả nước: thôn/ấp... xã/phường..., huyện/quận.... tỉnh/thành phố...; tọa độ của điểm lấy nước, khu vực sử dụng nước, xả nước (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu 3°).
(5) Nêu rõ các mục đích khai thác nước biển (làm mát, gia nhiệt, nuôi trồng thủy sản, tuyển quặng,...).
(6) Mô tả các hạng mục công trình, công suất trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước về nơi sử dụng, trữ nước,...
(7) Lưu lượng nước khai thác lớn nhất theo ngày (m3/ngày đêm).
(8) Ghi rõ số giờ khai thác nước trong ngày, số ngày khai thác nước theo tháng/mùa, năm.
Trường hợp công trình khai thác nước có nhu cầu khai thác với nhiều cấp quy mô, lưu lượng khai thác trong năm thì ghi rõ số ngày khai thác tương ứng với từng cấp quy mô, lưu lượng khai thác nước trong năm (VD: Công trình khai thác nước có thể ghi chế độ khai thác là: 65/365 ngày khai thác với lưu lượng 200.000 m3/ngày đêm, 300/365 ngày khai thác với lưu lượng 150.000 m3/ngày đêm).