Mẫu XT01
|
……..(1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ……..
|
……, ngày ... tháng... năm ....
|
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy xác nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ xác thực điện tử
Kính gửi: Bộ Công an.
Căn cứ Nghị định số ..../2024/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2024 của Chính phủ quy định về định danh và xác thực điện tử;
…………….(1) đề nghị Bộ Công an cấp giấy phép đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ xác thực điện tử với các nội dung sau:
I. Thông tin về tổ chức đề nghị cấp giấy xác nhận
1. Tên giao dịch tiếng Việt: …………………………
2. Tên viết tắt tiếng Việt: …………………………….
3. Tên giao dịch tiếng Anh: …………………………
4. Tên viết tắt tiếng Anh: ……………………………
5. Giấy phép đăng ký doanh nghiệp/quyết định thành lập số:…………….................................... ; cấp ngày ... tháng ... năm………. ; cơ quan cấp: …………………………
6. Địa chỉ trụ sở chính: …………………………
7. Điện thoại: …………………………………….
8. Fax: …………………………………………….
9. E-mail: ………………………………………….
10. Website: ………………………………………
11. Tên và địa chỉ liên hệ của người đại diện theo pháp luật:
………………………………………………………………………………………………………
II. Hồ sơ đề nghị cấp giấy xác nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ xác thực điện tử
|
STT
|
Tên tài liệu
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
…………… (1) cam kết chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin cung cấp nêu trên cùng các tài liệu kèm theo và cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC
(Chữ ký/chữ ký số của người đại diện theo pháp luật, dấu/chữ ký số của tổ chức)
(1) Tên tổ chức đề nghị cấp giấy.