Mẫu TK03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
Khóa, mở khóa tài khoản định danh điện tử, căn cước điện tử
Kính gửi(1): …………………………………………………….
I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ:
1. Họ, chữ đệm và tên: …………………………
2. Ngày, tháng, năm sinh:……. /…….. / ………
3. Giới tính (Nam/nữ): ………………………….
4. Nơi cư trú: ……………………………………
Nội dung đề nghị:
- Khóa tài khoản định danh điện tử:
|
□
|
- Mở khóa tài khoản định danh điện tử:
|
□
|
- Khóa căn cước điện tử:
|
□
|
- Mở khóa căn cước điện tử:
|
□
|
II. THÔNG TIN TÀI KHOẢN ĐỊNH DANH ĐIỆN TỬ, CĂN CƯỚC ĐIỆN TỬ ĐỀ NGHỊ KHÓA, MỞ KHÓA
A. Thông tin đối với cá nhân
1. Họ, chữ đệm và tên: ……………………..
2. Ngày, tháng, năm sinh: ………./..../……..
3. Giới tính (Nam/nữ): ………………………
4. Nơi cư trú: …………………………………
B. Thông tin cơ quan, tổ chức
1. Tên cơ quan, tổ chức: …………………………………………………………………………
2. Ngày, tháng, năm thành lập: .…………………………………………………………………
3. Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………
4. Lĩnh vực hoạt động: ……………………………………………………………………………
5. Mã số thuế (nếu có): ……………………………………………………………………………
6. Mã số doanh nghiệp (nếu có): …………………………………………………………………
7. Thông tin người đại diện theo pháp luật của cơ quan, tổ chức:
- Họ, chữ đệm và tên: ………………………………………………………………………………
- Số định danh cá nhân: ……………………………………………………………………………
Lý do đề nghị:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thật.
Đề nghị(1):………………………… xem xét, giải quyết.
|
..., ngày ….tháng... năm...
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Ghi tên cơ quan Công an nơi tiếp nhận đề nghị khóa, mở khóa tài khoản định danh điện tử, căn cước điện tử.