Mẫu TK02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
Cấp tài khoản định danh điện tử
(Dùng cho cơ quan, tổ chức)
A. THÔNG TIN NGƯỜI ĐĂNG KÝ
1. Họ, chữ đệm và tên: …………………………………………………………………………….
2. Số định danh cá nhân/CCCD: …………………………………………………………………
3. Quốc tịch: □ Việt Nam; Quốc tịch khác: ………………………………………………………
B. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC
1. Tên tiếng Việt của cơ quan, tổ chức: …………………………………………………………
2. Tên viết tắt: ………………………………………………………………………………………
3. Tên tiếng Anh: …………………………………………………………………………………..
4. Ngày, tháng, năm thành lập: ……………………………………………………………………
5. Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………….
6. Lĩnh vực hoạt động: …………………………………………………………………………….
7. Mã số tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………………………………………….
8. Lĩnh vực kinh doanh: …………………………………………………………………………..
9. Ngành nghề kinh doanh: ……………………………………………………………………….
10. Mã số thuế tổ chức (nếu có): …………………………………………………………………
11. Họ, chữ đệm và tên của người đại diện cơ quan, tổ chức: ………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
12. Số định danh cá nhân/CCCD của người đại diện cơ quan, tổ chức: ……………………
………………………………………………………………………………………………………..
13. Quốc tịch của người đại diện cơ quan, tổ chức: □ Việt Nam; Quốc tịch khác: ..
……………………………………………………………………………………………….
C. CAM KẾT CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ
Tôi cam kết rằng những thông tin được khai trong đơn này là đúng sự thật, hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, đúng sự thật của các giấy tờ đã cung cấp.
Cán bộ tiếp nhận
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Người đăng ký
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|