1. Phiếu đánh giá ban đầu (cho tư vấn viên)
BỘ Y TẾ
Sở Y tế: …………………….....
CSĐT ..........................................
|
|
ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
Ngày đánh giá:_____/_____/_____ Tư vấn viên:…………………
A. Thông tin bệnh nhân
I. Thông tin chung
1. Họ và tên: ................................................. Tuổi:......... Giới tính: Nam □ Nữ □
2. Trình độ học vấn:......................................................................................... ......
3. Tình trạng hôn nhân hiện tại:...............................................................................
4. Địa chỉ liên lạc:...................................................................................................
II. Thông tin về hỗ trợ xã hội ở thời điểm hiện tại
5. Nơi ở, mối quan hệ gia đình và sự hỗ trợ
Miêu tả cụ thể (Sống cùng nhà với những ai, mô tả cụ thể từng người như bố, mẹ, vợ/chồng, con cái, anh chị em… với những yếu tố về tuổi, nghề nghiệp, đặc điểm nổi bật…)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Mối quan hệ gia đình
6.1. Ai là ngưòi có ảnh hưởng nhất đối với bệnh nhân?
..........................................................................................................................................
6.2. Ai là người hỗ trợ chính về tài chính? Hỗ trợ như thế nào?
..........................................................................................................................................
6.3. Ai là người hỗ trợ chính về tâm lý, tình cảm? Hỗ trợ như thế nào?
........................................................................................................................................
7. Công việc hiện tại? (Mô tả kỹ)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8. Tài chính
8.1. Thu nhập trung bình 1 tháng:...................................................................................
III. Thông tin về tiền sử sử dụng hàng đá
9. Chi tiết về sử dụng ma túy đá
Lý do lần đầu đầu sử dụng:......................................................................................
Thời gian sử dụng đợt này (trong 30 ngày qua, liều lượng hàng ngày, số tiền, cách dùng....): .................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
10. Đánh giá mức độ lệ thuộc theo tiêu chuẩn DSM-V
(Xem biểu mẫu DSM-5 để điền kết quả)
Mức độ rối loạn sử dụng chất: □ Nhẹ (2-3TC); □ Trung bình (4-5TC); □ Nặng (≥6TC);
11. Lần điều trị can thiệp trước đây
Biện pháp điều trị
|
Thời gian điều trị
|
Nơi điều trị
|
Thời gian ngừng sử dụng sau đó
|
Từ......./..... -......./........
|
|
|
|
|
12. Lý do sử dụng lại
Lý do tái nghiện chủ yếu...................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
13. Các loại gây nghiện dùng kèm (Rượu, thuốc lá, cần sa, thuốc lắc, hàng đá, thuốc ngủ…)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
14. Đánh giá động cơ tham gia chương trình
Điều thích về việc sử dụng ATS
|
Điều không thích/khó khăn khi sử dụng ATS
|
|
|
15. Giai đoạn thay đổi hành vi:..............................................................................
16. Mong muốn của bệnh nhân khi tham gia chương trình:..................................
.................................................................................................................................
V. Thông tin về tình trạng HIV
17. Đánh giá thang điểm DASS (Xem biểu mẫu DASS để điền kết quả):
Điểm Trầm cảm:…….. /Mức độ:……… Điểm Lo âu:…….. /Mức độ:……… Điểm Stress:…….. /Mức độ:………
Đã bao giờ có ý định tự tử/tự sát chưa?
|
Chưa □
|
Có □
|
Nếu có, hiện nay bạn có ý định tự tử/tự sát không?
|
Không □
|
Có □
|
Điều gì khiến bạn không thực hiện nữa? ………………………………...............
.................................................................................................................................
18. Sàng lọc loạn thần (Xem biểu mẫu Psychosis)
Có triệu chứng/dấu hiệu loạn thần không? Không □ Có □
19. Bệnh nhân đã biết tình trạng HIV của mình chưa? Chưa □ Có □
Nếu có là khi nào?................................................................................................
Nếu xét nghiệm dương tính với HIV, bạn đã được điều trị ARV chưa?
Chưa □ Có □
Anh/chị có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV?:......................................................
...............................................................................................................................
B. Tóm tắt tổng hợp thông tin của bệnh nhân và đánh giá
Điểm nổi bật:
Quan hệ gia đình:.................................................................................................
................................... ..........................................................................................
Công việc, tài chính: .............................................................................................
...............................................................................................................................
Động cơ tham gia chương trình can thiệp
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Sức khỏe tâm thần
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Chuyển gửi bệnh nhân
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Phân loại nhóm điều trị (dựa theo kết quả sàng lọc ASSIST):
1. □ Nguy cơ Trung bình; 2. □ Nguy cơ cao;
Giới thiệu về kế hoạch tiếp theo và lên lịch hẹn
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................