Mẫu số 01/TC
TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN TRỰC TIẾP TÊN CƠ QUAN THUẾ RA VĂN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BIÊN BẢN
Ghi nội dung tố cáo trực tiếp
Hôm nay, vào hồi... giờ... ngày……. tháng ... năm …………..tại ……………………………,
I. THÀNH PHẦN LÀM VIỆC GỒM:
1. Người tiếp nhận tố cáo:
- Ông (bà) ………………………………… chức vụ ………………………………………………..
- Ông (bà) ………………………………… chức vụ ………………………………………………..
2. Người tố cáo (hoặc người đại diện cho những người tố cáo):
- Ông (bà) ……………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ ………………………………………….Số điện thoại liên hệ:.........................................
Số CMND/hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: ………………(1) ………………………………….
II. NỘI DUNG TỐ CÁO:
…………………………………………………….(2) …………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………...
III. THÔNG TIN, TÀI LIỆU, BẰNG CHỨNG DO NGƯỜI TỐ CÁO CUNG CẤP:
…………………………………………………….(3) …………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………...
IV. YÊU CẦU CỦA NGƯỜI TỐ CÁO:
…………………………………………………….(4) …………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………………………...
Buổi làm việc kết thúc vào ..... giờ .... cùng ngày (hoặc ngày …/…/...).
Người tố cáo đã đọc lại (hoặc được nghe đọc) biên bản và xác nhận.
Biên bản được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.
NGƯỜI TỐ CÁO (Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ) | NGƯỜI TIẾP NHẬN TỐ CÁO (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có) |
___________________________
(1) Nếu không có CMND/hộ chiếu thì ghi các thông tin theo giấy tờ tùy thân.
(2) Ghi rõ những nội dung tố cáo và những thông tin khác liên quan (nếu có).
(3) Đánh số thứ tự và ghi rõ tên thông tin, tài liệu, bằng chứng, số trang của từng tài liệu, tình trạng của thông tin, tài liệu, bằng chứng.
(4) Yêu cầu của người tố cáo trong trường hợp người tố cáo yêu cầu được giữ bí mật thông tin, thông báo việc không thụ lý giải quyết tố cáo, thông báo kết quả giải quyết tố cáo...