Mẫu số 17/KN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 178/QĐ-TCT ngày 25 tháng 2 năm 2019 của Tổng cục trưởng Tổng cục Thuế)
TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN TRỰC TIẾP TÊN CƠ QUAN THUẾ GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BIÊN BẢN ĐỐI THOẠI
Vào hồi... giờ ngày ... tháng ... năm ..., tại ………….(1) …………………….
I. THÀNH PHẦN THAM GIA ĐỐI THOẠI
1. Người giải quyết khiếu nại, người có trách nhiệm xác minh nội dung khiếu nại:
- Ông (bà) ……………….chức vụ …………, cơ quan (tổ chức, đơn vị) ……………………
2. Người ghi biên bản:
- Ông (bà) ……………….chức vụ …………, cơ quan (tổ chức, đơn vị) ……………………
3. Người khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền của người khiếu nại):
- Ông (bà) …………chức vụ …………, cơ quan (tổ chức, đơn vị) ……………………
Số CMND/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: ………… (2) ……………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
4. Người bị khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền khiếu nại của người bị khiếu nại (nếu có)):
- Ông (bà) ………… chức vụ …………, cơ quan (tổ chức, đơn vị) ……………………
5. Người có quyền, nghĩa vụ liên quan (nếu có):
- Ông (bà) …………chức vụ …………, cơ quan (tổ chức, đơn vị) ……………………
Số CMND/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: ………… (2) ……………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
6. Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan (nếu có):
- Ông (bà) ………… chức vụ …………, cơ quan (tổ chức, đơn vị) ……………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
II. NỘI DUNG ĐỐI THOẠI
1. …………………………………………………… (3) …………………………………………………
2. Ý kiến của những người tham gia đối thoại …………………… (4) …………………………
III. KẾT QUẢ ĐỐI THOẠI
………………………………………… (5) ………………………………………………………………
Việc đối thoại kết thúc hồi... giờ ... ngày …./…./….
Biên bản đối thoại đã được đọc lại cho những người tham gia đối thoại nghe và ký xác nhận.
Biên bản được lập thành .... bản, người giải quyết khiếu nại, người có trách nhiệm xác minh, người khiếu nại, người bị khiếu nại mỗi bên giữ 01 bản./.
Người bị khiếu nại (ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI (HOẶC NGƯỜI CÓ TRÁCH NHIỆM XÁC MINH KHIẾU NẠI) (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có) |
Người khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền) (ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CÓ LIÊN QUAN (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có) |
Người có quyền và nghĩa vụ liên quan (ký, ghi rõ họ tên) | Người ghi biên bản (ký, ghi rõ họ tên) |
___________________
(1) Địa điểm tiến hành đối thoại.
(2) Nếu không có CMND/Hộ chiếu thì ghi các thông tin theo giấy tờ tùy thân.
(3) Người giải quyết khiếu nại hoặc người có trách nhiệm xác minh nêu mục đích, yêu cầu của việc đối thoại, tóm tắt kết quả xác minh nội dung khiếu nại và những nội dung đối thoại.
(4) Ý kiến của những người tham gia đối thoại về từng nội dung đối thoại, ghi rõ căn cứ pháp lý người khiếu nại tiếp tục khiếu nại, căn cứ pháp lý người bị khiếu nại đã giải quyết.
(5) Những nội dung đối thoại đã thống nhất, những vấn đề còn ý kiến khác nhau và những ý kiến khác (nếu có).