|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV CHO TRẺ DƯỚI 18 THÁNG
Cập nhật: 26/06/2024
Căn cứ: Quyết định 2674/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
Mẫu số 1C
PHIẾU XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM HIV CHO TRẺ DƯỚI 18 THÁNG
Phòng khám: ………………………
|
Điện thoại: …………………………
|
Địa chỉ: ……………………..
|
Fax: …………………………
|
|
Email: …………………………
|
Họ và tên trẻ: ……………………………………..
Họ tên mẹ (hoặc người giám hộ): ……………..
Địa chỉ: ……………………..……………………..
Điện thoại liên lạc: ……………………..…………
|
Giới tính: □Nam □Nữ
Ngày sinh của trẻ: _ _/_ _/_ _ _ _
Nơi sinh của trẻ: …………………………….
|
Mẹ phát hiện nhiễm HIV
|
□ Trước khi mang thai
□ Lúc có thai …… tuần
□ Khi chuyển dạ
□ Không có thông tin
|
Mẹ đã được điều trị ARV
|
□ Không có thông tin
□ Chưa
□ Có
○ Khi mang thai….. tuần
○ Khi chuyển dạ
○ Sau khi sinh
○ Phác đồ dự phòng của mẹ:
|
Phương pháp nuôi dưỡng trẻ đến khi XN
|
□ Chưa bao giờ bú mẹ
□ Hiện đang bú mẹ
□ Đã dừng bú mẹ trên 6 tuần
□ Đã dừng bú mẹ dưới 6 tuần
□ □ Không có thông tin
|
Trẻ được dự phòng ARV ngay sau sinh
|
□ Không có thông tin
□ Không
□ Có, phác đồ………….
Thời gian dự phòng từ…………đến…………
|
Trẻ có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV
|
□ Có
□ Không
|
Kết quả xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV
|
□ Chưa xét nghiệm
□ Dương tính
□ Âm tính
□ Không xác định
|
Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
□ Lần một
Ngày: _ _/_ _/_ _ _
Giờ lấy máu: _ _:_ _
|
|
□ Lần hai
Ngày: _ _/_ _/_ _ _
Giờ lấy máu: _ _:_ _
Kết quả PCR lần 1:
□ Âm tính
□ Dương tính
□ Khác ghi rõ ………
|
|
□ Khác
Ngày: _ _/_ _/_ _ _
Giờ lấy máu: _ _:_ _
………………………
………………………
|
|
Cán bộ lấy mẫu
(Kí, họ tên)
Bác sỹ chỉ định
(Kí, họ tên)
|
Thời gian nhận kết quả XN PCR: Ngày _ _ _ _ _/_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _
|
Phòng xét nghiệm HIV
|
Thời gian nhận mẫu:
Giờ: _ _ _:_ _ _ Ngày _ _ _ _ _/_ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _
Mã số người bệnh: _ _ _ _ _/_ _ _ _
Tình trạng mẫu:
□ Tốt □ Không tốt, giải thích:…………………………..
Cán bộ nhận mẫu:……………………………………
|
Trả lời kết quả xét nghiệm:
Kỹ thuật thực hiện: …………………………..
Kết quả xét nghiệm:
………………………………………………….
………………………………………………….
|
Ngày ……..tháng…….năm……….
Cán bộ thực hiện xét nghiệm
|
Ngày ……….tháng………năm………..
Phụ trách khoa/phòng xét nghiệm
|
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
![](https://cdn.thuvienphapluat.vn/images/icon_gototop.png)
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|