PHỤ LỤC I:
BIỂU MẪU GHI NHẬN DẤU HIỆU CẢNH BÁO
Đơn vị:
Stt
|
Thời gian ghi nhận thông tin
|
Thông tin về dấu hiệu cảnh báo
|
Kết quả sàng lọc (xem hướng dẫn)
|
Kết quả xác minh (xem hướng dẫn)
|
Kết quả đánh giá sự kiện
|
Thời gian báo cáo lên tuyến trên (nếu có)
|
Các hoạt động đã triển khai (nếu có)
|
Họ và tên người ghi nhận thông tin
|
Nội dung
|
Nguồn thông báo
|
Thời gian xảy ra
|
Địa điểm xảy ra
|
Số mắc/ chết/nhập viện hoặc khả năng lây lan
|
(0)
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hướng dẫn điền thông tin:
(1): Ghi ngày/tháng/năm nhận thông tin về dấu hiệu cảnh báo
(2): Ghi nội dung thông tin về dấu hiệu cảnh báo
(3): Ghi nguồn thông báo thông tin về dấu hiệu cảnh báo
(4): Ghi thời gian (ngày/tháng/năm) xảy ra dấu hiệu cảnh báo
(5): Ghi địa điểm (thôn/ấp/tổ dân phố) có xảy ra dấu hiệu cảnh báo
(6): Ghi mức độ ảnh hưởng của dấu hiệu cảnh báo (số mắc, số tử vong, nhập viện hoặc khả năng lây lan)
(7): Ghi kết quả sàng lọc theo mã số:
0- Không xảy ra dấu hiệu
1-Thông tin đã được thông báo (trùng lặp)
2- Thông tin không thuộc danh mục dấu hiệu cảnh báo ưu tiên.
3- Thông tin thuộc danh mục dấu hiệu cảnh báo
(8): Ghi kết quả xác minh (chỉ ghi nếu cột số 7 ghi số 3)
1- Không trở thành sự kiện (không có nguy cơ xảy ra dịch bệnh)
2- Dấu hiệu cảnh báo trở thành sự kiện (có nguy cơ xảy ra dịch bệnh)
(9): Ghi kết quả đánh giá sự kiện (chỉ ghi nếu cột số 8 ghi số 2)
(10): Ghi ngày báo cáo lên tuyến trên (nếu có).
(11): Ghi các hoạt động đã triển khai (nếu có).
(12): Ghi đầy đủ họ và tên người thực hiện việc ghi nhận điền thông tin về dấu hiệu cảnh báo.