PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM VÀ TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH THAN TRÊN NGƯỜI
Mã số bệnh nhân: _ _/_ _ /_ _/_ _ _
Họ và tên: ………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: _ _/_ _ /_ _ _ _ Tuổi (năm): ___
Giới: Nam Nữ
Điện thoại liên lạc: ……………………………..
Địa chỉ: Số nhà/số phòng: …………………… Xã/phường: ……………………..
Quận/huyện: ……………………….. Tỉnh, thành phố: ……………………….
Ngày nhập viện: _ _ /_ _/20__ (ngày/tháng/năm)
Ngày khởi phát: _ _ /_ _/20__ (ngày/tháng/năm)
Ngày lấy mẫu: _ _ /_ _/20__ (ngày/tháng/năm)
Thời gian lấy mẫu: _ _giờ_ _phút
Loại bệnh phẩm:
Da Dịch nốt phỏng Dịch cơ thể Phủ tạng Phân Đờm
Khác (ghi rõ) …………………………………………………………………………………………..
Nơi lấy mẫu: ……………………………………………………………………………………………..
Bác sỹ yêu cầu xét nghiệm (ký, họ tên) | Người lấy mẫu (ký, họ tên) |
Số điện thoại của bác sỹ yêu cầu xét nghiệm: ………………………………………………………
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Đơn vị xét nghiệm: ……………………………………………………………..
Mã số bệnh nhân: _ _/_ _/_ _/_ _ __
Ngày nhận bệnh phẩm: _ _/_ _/20__ (ngày/tháng/năm)
Tình trạng bệnh phẩm: Tốt Không tốt Từ chối xét nghiệm (lý do:…….)
Ngày xét nghiệm: _ _/_ _/20__ (ngày/tháng/năm)
Kỹ thuật xét nghiệm: ……………………………………………………………….
Kết quả: Trực khuẩn than B. anthrasis khác (ghi rõ…………………..)
Cán bộ xét nghiệm (ký, họ tên)
| …, ngày…tháng…năm… Trưởng phòng xét nghiệm (ký, họ tên) |