PHỤ LỤC 1
CÁC BIỂU MẪU BÁO CÁO
(Kèm theo Quyết định số 5703/QĐ-BYT ngày 20 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ sở y tế điều tra ca bệnh:………………………………………………………
Ngày điều tra: ……/……/……
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH THAN TRÊN NGƯỜI
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên bệnh nhân: .........................................................................................................
2. Ngày/tháng/năm sinh: …../.…./….. Tuổi: ………. 3. Giới: Nam Nữ
4. Dân tộc: …………… 5. Điện thoại: ......................................................................................
6. Nghề nghiệp (ghi rõ) ...........................................................................................................
7. Địa chỉ nơi cư ngụ: ............................................................................................................
8. Địa chỉ nơi làm việc: ..........................................................................................................
9. Ngày khởi bệnh: …../.…./….. 10. Ngày vào viện: ……/…../…..
11. Cơ sở điều trị: .................................................................................................................
II. TÌNH TRẠNG BỆNH
12. Lý do vào viện: ................................................................................................................
13. Tiền sử dịch tễ: ................................................................................................................
Bệnh kèm theo: .....................................................................................................................
14. Triệu chứng:
Thể da: lúc đầu ngứa, sau đó nổi phỏng nước, loét màu đen thường không đau, hay gặp ở cánh tay và bàn tay □ Khác
Thể phổi: triệu chứng tương tự như viêm đường hô hấp trên thông thường nhưng diễn tiến nhanh chóng gây ra khó thở nặng và sốc □ Khác .......................................................................................................................
Thể ruột (hiếm gặp): đau bụng dữ dội kèm theo sốt, nhiễm khuẩn huyết □ Khác .......................
15. Xét nghiệm:
Loại mẫu: ..............................................................................................................................
Cơ sở lấy mẫu: .....................................................................................................................
Ngày lấy mẫu: ….../….../…… Ngày có kết quả: ……./….../……
Kết quả xét nghiệm: ..............................................................................................................
Phương pháp xét nghiệm: .....................................................................................................
Cơ sở xét nghiệm: ................................................................................................................
X- quang: (ngày..../..../…..) ....................................................................................................
Kết quả khám nghiệm tử thi: ..................................................................................................
III. YẾU TỐ DỊCH TỄ
Tiền sử tiếp xúc: (trong vòng 30 ngày trước khi mắc bệnh)
16. Đi đâu trong vòng 30 ngày gần đây Có □ Không □
Địa chỉ (nếu có đi): .................................................................................................................
17. Tiếp xúc với gia súc
Lò mổ gia súc Có □ Không □
Trại chăn nuôi gia súc/ vật nuôi Có □ Không □
Động vật hoang dã Có □ Không □
Nơi tập trung, phân phối, sản xuất các sản phẩm từ các nguyên liệu có nguồn gốc động vật: da, xương, sừng, lông, len ... Có □ Không □
Trực tiếp giết mổ gia súc Có □ Không □
Ăn thịt gia súc chết không rõ nguyên nhân Có □ Không □
Nếu có, loại gia súc/ vật nuôi: ……… ở đâu: ………………….
Ngày tiếp xúc …./.../…
18. Tiếp xúc gần với người được chẩn đoán bị bệnh than trong vòng 30 ngày hoặc 43 ngày (bệnh than thể phổi)
Có □ Không □ Không rõ □
Địa chỉ (nếu có): ................................................................................................ ngày: …/…/…
V. CHẨN ĐOÁN, RA VIỆN
19. Chẩn đoán vào viện: ........................................................................................................
20. Chẩn đoán khi ra viện/chuyển viện/tử vong: ......................................................................
21. Ngày ra viện …/.../… chuyển viện …/.../… tử vong: …/.../…
22. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:
Khỏi □ Đỡ/ổn định □ Nặng, xin về □
Chuyển viện □ Di chứng (.......)□ Tử vong □
23. Nếu chuyển viện, tên bệnh viện chuyển đến: ......................................................................
24. Các ghi nhận khác: ..........................................................................................................
Ngày điều tra: …/…/… Người điều tra | Ngày … tháng … năm 20... Lãnh đạo cơ sở Y tế (Ký tên đóng dấu) |