PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM VÀ TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH XOẮN KHUẨN VÀNG DA TRÊN NGƯỜI
Mã số bệnh nhân: _ _/_ /_ _ / _ _ _
Họ và tên: ………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: _ _/_ _ / _ _ _ _ Tuổi (năm): ______
Giới: □ Nam □Nữ
Điện thoại liên lạc: ……………………………
Địa chỉ: Số nhà/số phòng: ………………………Xã/phường: ………………………………
Quận/huyện: …………………………. Tỉnh, thành phố: …………………………
Ngày nhập viện: _ _ /_ _/20_____ (ngày/tháng/năm)
Ngày khởi phát: _ _ /_ _/20_____ (ngày/tháng/năm)
Ngày lấy mẫu: _ _ /_ _/20_____ (ngày/tháng/năm)
Thời gian lấy mẫu: _ _ _ giờ _ _ phút
Loại bệnh phẩm:
□ Máu hoặc huyết thanh □ Dịch não tủy □ Nước tiểu □ Mẫu sinh thiết cơ trên người
□ Phủ tạng của súc vật (gan, thận) □ Khác (ghi rõ) …………………………………….
Nơi lấy mẫu: ……………………………………………………………………………………………
Bác sỹ yêu cầu xét nghiệm
(ký, họ tên)
|
Người lấy mẫu
(ký, họ tên)
|
Số điện thoại của bác sỹ yêu cầu xét nghiệm: ………………………………………………………
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Đơn vị xét nghiệm: ………………………………………………………………………………………
Mã số bệnh nhân: _ _/_ _/_ _/_ _ _
Ngày nhận bệnh phẩm: _ _ /_ _ /20____ (ngày/tháng/năm)
Tình trạng bệnh phẩm: □ Tốt □ Không tốt □ Từ chối xét nghiệm (lý do: …………)
Ngày xét nghiệm: _ _ /_ _ /20___ (ngày/tháng/năm)
Kỹ thuật xét nghiệm: …………………………………………………………………………………
Kết quả: □ Xoắn khuẩn vàng da gây bệnh (L.interrogans) □ Xoắn khuẩn vàng da (L.biflexa)
□ Khác (ghi rõ …………………………….)
Cán bộ xét nghiệm
(ký, họ tên)
|
…... ngày……… tháng…….. năm…………..
Trưởng phòng xét nghiệm
(ký, họ tên)
|