PHỤ LỤC 1
(Kèm theo Quyết định số 5659/QĐ-BYT ngày 19 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ sở y tế điều tra ca bệnh: ………………………
Ngày điều tra: ……./ ……./ ………..
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH XOẮN KHUẨN VÀNG DA TRÊN NGƯỜI
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên bệnh nhân: ………………………………………………………………………………
2. Ngày/tháng/năm sinh: …../ …../….. Tuổi:……………………
3. Giới: Nam □ Nữ □
4. Dân tộc: …………………5. Điện thoại: …………………………………………………………….
6. Nghề nghiệp (ghi rõ) ………………………………………………………………………………….
7. Địa chỉ nơi cư ngụ: ……………………………………………………………………………………
8. Địa chỉ nơi làm việc: …………………………………………………………………………………
9. Ngày khởi bệnh: …../ ……/…………... 10. Ngày vào viện: …../ …../……………..
11. Tên cơ sở điều trị: …………………………………………………………………………………….
II. TÌNH TRẠNG BỆNH
12. Lý do vào viện: ……………………………………………………………………………………….
13. Bệnh sử: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Bệnh kèm theo:……………………………………………………………………………………………
14. Triệu chứng:…..
Sốt cao
|
□
|
Đau nhức cơ
|
□
|
Khó thở
|
□
|
Đau đầu
|
□
|
Vàng mắt
|
□
|
Ho
|
□
|
Mệt mỏi
|
□
|
Vàng da
|
□
|
Tiểu ít
|
□
|
Buồn nôn
|
□
|
Xuất huyết
|
□
|
Tiểu nhiều
|
□
|
Nôn
|
□
|
Đau bụng
|
□
|
Nước tiểu vàng
|
□
|
Tiêu chảy
|
□
|
Biến chứng tim mạch
|
□
|
Biến chứng phổi
|
□
|
Suy thận
|
□
|
Nhiễm trùng máu
|
□
|
Viêm não vô khuẩn
|
□
|
Suy gan
|
□
|
Khác: …………………………
|
|
|
|
15. Xét nghiệm
Loại mẫu: ………………………………………………………………………………………………….
Cơ sở lấy mẫu: ……………………………………………………………………………………………
Ngày lấy mẫu: …../ …../ ………………………………………………………………………………….
Ngày có kết quả: …../ …../ ……………………………………………………………………………….
Kết quả xét nghiệm:
Phương pháp xét nghiệm:
Cơ sở xét nghiệm:
X- quang: (ngày..../..../ ………..) ………………………………………………………………………..
Kết quả khám nghiệm tử thi: ……………………………………………………………………………
III. YẾU TỐ DỊCH TỄ
Tiền sử tiếp xúc: (trong vòng 30 ngày trước khi mắc bệnh)
16. Đi đâu trong vòng 30 ngày gần đây Có □ Không □
Địa chỉ (nếu có đi): ……………………………………………………………………………………….
17. Tiếp xúc với động vật
Có thấy chuột/chất thải của chuột trong nhà Có □ Không □
Tiếp xúc với chuột chất thải chuột/ loài gặm nhấm Có □ Không □
Tiếp xúc với gia súc trang trại/ vật nuôi Có □ Không □
Nếu có, loại gia súc/ vật nuôi: ………………….ở đâu: ………………….Ngày …../.../...............
Tiếp xúc với động vật hoang dã Có □ Không □
Nếu có, loại động vật: ……………………ở đâu: ……………………..Ngày ……./.../…………………
18. Tiếp xúc với nước:
Nước máy □ Nước sông □ Nước ngập/ lụt □ Không □
Đất ẩm/ướt □ Bùn □ Nước thải □
Nước khác: ……………………………………………………………………………………………
Nếu có tiếp xúc, ở đâu: ………………………………………………………….ngày….. /.../………..
Hình thức tiếp xúc: sinh hoạt, khi làm việc, làm vườn, đi bơi, tắm sông, câu cá, đi dã ngoại, săn bắn, khác ……………………………………… (khoanh tròn mục tương ứng)
19. Tiếp xúc gần với người được chẩn đoán bị bệnh do xoắn khuẩn vàng da trong vòng 30 ngày
Có □ Không □ Không rõ □
Địa chỉ (nếu có): …………………………………………………….. ngày: …../ …../…………..
20. Môi trường sống tại nơi cư ngụ:
Tình trạng vệ sinh nhà ở: ……………………………………………………………………………
Tình trạng môi trường/súc vật xung quanh: ………………………………………………………..
Tình trạng chuột: Có nhiều □ Có ít □ Không có □
21. Môi trường sống tại nơi làm việc:
Tình trạng vệ sinh phòng/nơi làm việc: ……………………………………………………………..
Tình trạng môi trường/ súc vật xung quanh: ………………………………………………………..
Tình trạng chuột: Có nhiều □ Có ít □ Không có □
V. CHẨN ĐOÁN, RA VIỆN
22. Chẩn đoán vào viện: ………………………………………………………………………………
23. Chẩn đoán khi ra viện/chuyển viện/tử vong: ……………………………………………………
24. Ngày ra viện/ chuyển viện/ tử vong (Khoanh tròn mục tương ứng): ……./………./………..
25. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:
Khỏi □ Đỡ/ổn định □ Nặng, xin về □
Chuyển viện □ Di chứng (…………….)□ Tử vong □
26. Nếu chuyển viện, tên bệnh viện chuyển đến: ………………………………………………..
27. Các ghi nhận khác: ………………………………………………………………………………
Ngày điều tra: ……/ …../…..
Người điều tra
|
Ngày ….. tháng….. năm 20...
Lãnh đạo cơ sở Y tế
(Ký tên đóng dấu)
|