Phụ lục 2b
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP TRẺ SƠ SINH CÓ ĐẦU NHỎ
1. NGƯỜI BÁO CÁO
a. Tên người báo cáo: _______________________ b. Ngày báo cáo: _______/___/201___
c. Tên đơn vị: ______________________________________________________________
d. Điện thoại:_______________________ e. Email: ________________________________
2. THÔNG TIN VỀ BÀ MẸ
a. Họ và tên: _______________________________________________________________
b. Ngày tháng năm sinh: ___/___/__________ Tuổi (năm): ______________
c. Nghề nghiệp: ____________________________ số CMND/bảo hiểm y tế:______ _____
d. Địa chỉ nơi sinh sống
Số nhà: _______________________ Đường phố/Thôn ấp: ___________________
Phường/Xã: ___________________ Quận/huyện:___________________________
Tỉnh/Thành phố: ________________ Số điện thoại liên hệ:___________________
e. Tiền sử:
e1. Tiền sử bệnh
Trong thời kỳ mang thai, có các biểu hiện lâm sàng sau đây không:
Phát ban | □ Có | □ Không |
Sốt | □ Có | □ Không |
Viêm kết mạc mắt (xung huyết, không mủ) | □ Có | □ Không |
Đau khớp, phù quanh khớp | □ Có | □ Không |
Đau cơ | □ Có | □ Không |
Các triệu chứng khác | □ Có | □ Không |
Cụ thể:
_________________________________________________________________________
Nếu có các triệu chứng trên:
Địa chỉ nơi bệnh khởi phát: 1. Như trên 2. Khác, ghi rõ:
_________________________________________________________________________
Ngày khởi phát: ____/____ /201__ Nếu không nhớ: tháng thứ ... của thai kỳ
Ngày được khám bệnh đầu tiên: ___/____/201___
Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Có xét nghiệm tìm Virút Zika không:
Huyết thanh/máu toàn phần
□ Giai đoạn cấp Ngày lấy:____/_____ /201___ Kết quả: _____________
□ Giai đoạn hồi phục Ngày lấy:____/_____ /201___ Kết quả: _____________
Bệnh phẩm khác
□ Cụ thể ___________ Ngày lấy:____/_____ /201___ Kết quả: _____________
Điều trị tại cơ sở y tế □ Có □ Không □ Không biết
Tên cơ sở y tế điều trị: ................................................................................
Ngày nhập viện: ___/___/___ Ngày ra viện: ____/___/____
Các biến chứng trong quá trình bệnh □ Có □ Không □ Không biết
Nếu có, ghi cụ thể: ___________________________________________________________
Các ghi chú hoặc quan sát khác:
__________________________________________________________________________
e2. Cận lâm sàng
Siêu âm thai | □ Có | □ Không |
Có nghi ngờ đầu nhỏ không | □ Có | □ Không |
Nếu có, ngày siêu âm | ____/______/201____ |
Cận lâm sàng khác nếu có:_________________________________________________
e3. Tiền sử dịch tễ: Trong thời kỳ mang thai, bà mẹ có:
a. Đến/ở/về từ khu vực có sự lây truyền vi rút Zika tại chỗ hoặc khu vực có sự hiện diện của vi rút Zika và véc tơ truyền bệnh không?
□ Có □ Không □ Không biết
Nếu có: Ghi rõ địa chỉ: _____________________________________________________
Thời điểm: trước khi có triệu chứng lâm sàng _________________ngày
Có quan hệ tình dục không sử dụng bao cao su với người đã đến/ở/về trong vòng 8 tuần từ khu vực có sự lây truyền vi rút Zika tại chỗ hoặc khu vực có sự hiện diện của vi rút Zika và véc tơ truyền bệnh không?
□ Có □ Không □ Không biết
e4. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:
e5. Tiền sử gia đình:
__________________________________________________________________________
3. THÔNG TIN VỀ TRẺ SƠ SINH
a. Họ và tên: _______________________________________________________________
b. Ngày tháng năm sinh: ___/___/______ Tuổi (ngày): ________________
c. Nơi sinh: | □ BV TW | □ BV tỉnh | □ BV huyện | □ Trạm Y tế xã/PKĐKKV |
| □ Tại nhà | □ Khác (ghi rõ)_____________________________________ |
d. Tuổi thai khi sinh: _________ tuần
e. Cách đẻ: | □ Đẻ thường | □ Forceps/giác hút | □ Mổ lấy thai |
g. Tình trạng trẻ khi sinh: | □ Bình thường | □ Ngạt | |
h. Cân nặng khi sinh: ___________gam i. Chiều cao khi sinh: _______________ cm
k. Vòng đầu khi sinh: __________ cm l. Vòng ngực khi sinh: ______________ cm
m. Tình trạng trẻ có gì bất thường (ghi rõ): ______________________________________
___________________________________________________________________________
n. Các dị tật bẩm sinh nếu có:
Dị tật tim | □ Có | □ Không |
Dị tật ống thần kinh | □ Có | □ Không |
Khe hở môi, vòm miệng | □ Có | □ Không |
Dị tật khác | □ Có | □ Không |
Cụ thể:
______________________________________________________________________
Điều tra viên (Ký, ghi rõ họ tên)
| Ngày ..... tháng ..... năm 201 ... Lãnh đạo đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |