Phụ lục 2a
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH DO VI RÚT ZIKA
(Trích từ Hướng dẫn Giám sát và phòng, chống bệnh do vi rút Zika, ban hành kèm theo Quyết định số 3792/QĐ-BYTngày 25/7/2016)
1. Người báo cáo
a. Tên người báo cáo: _____________________b. Ngày báo cáo:_____/_____/201____
c. Tên đơn vị: ____________________________________________________________
d. Điện thoại: __________________ e. Email: __________________________________
2. Thông tin trường hợp bệnh
a. Họ và tên bệnh nhân: ___________________________________________________
b. Ngày tháng năm sinh: _______/______/______________Tuổi (năm): _____________
c. Giới. 1.Nam 2. Nữ
e. Nghề nghiệp:__________________________________________________________
g. Đang có thai: 1. Có, tuần thứ: _____ 2. Không
h. Số CMND/bảo hiểm y tế:____________ ______________
3. Địa chỉ nơi sinh sống
Số nhà: ________________________ Đường phố/Thôn ấp: ______________________
Phường/Xã:_____________________ Quận/huyện: ____________________________
Tỉnh/Thành phố: _________________ Số điện thoại liên hệ: ______________________
4. Địa chỉ nơi bệnh khởi phát: 1. Như trên 2. Khác, ghi rõ:
5. Ngày khởi phát: _____/_____/201____
6. Ngày được khám bệnh đầu tiên: _____/_____/201____
7. Nơi đang điều trị:______________________________________________________
8. Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Các biểu hiện lâm sàng:
a. Phát ban
|
□ Có
|
□ Không
|
□ Không nhớ
|
b. Sốt
|
□ Có
|
□ Không
|
□ Không nhớ
|
c. Viêm kết mạc mắt
|
□ Có
|
□ Không
|
□ Không nhớ
|
(xung huyết, không mủ)
|
|
|
|
d. Đau khớp, phù quanh khớp
|
□ Có
|
□ Không
|
□ Không nhớ
|
e. Đau cơ
|
□ Có
|
□ Không
|
□ Không nhớ
|
f. Các triệu chứng khác
|
□ Có
|
□ Không
|
□ Không nhớ
|
Cụ thể:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Tiền sử mắc các bệnh mạn tính và các bệnh khác có liên quan:
______________________________________________________________________
11. Tiền sử dịch tễ: Trong vòng 2 tuần trước khi khởi phát, người bệnh có:
a. Đến/ở/về từ khu vực có sự lây truyền vi rút Zika tại chỗ hoặc khu vực có sự hiện diện của vi rút Zika và véc tơ truyền bệnh không?
□ Có □ Không □ Không biết
Nếu có ghi rõ địa chỉ: _____________________________________________________
b. Có quan hệ tình dục mà không sử dụng bao cao su với người đã đến/ở/về trong vòng 8 tuần từ khu vực có sự lây truyền vi rút Zika tại chỗ hoặc khu vực có sự hiện diện của vi rút Zika và véc tơ truyền bệnh không?
□ Có □ Không □ Không biết
12. Thông tin điều trị
a. Có điều trị tại cơ sở y tế □ Có □ Không □ Không biết
b. Tên cơ sở y tế điều trị: …………………………………………………………………………
c. Ngày nhập viện:____/____/_________
d. Ngày ra viện: ____/____/_________
e. Các biến chứng trong quá trình bệnh □ Có □ Không □ Không biết
Nếu có, ghi cụ thể:_________________________________________________________
f. Các ghi chú hoặc quan sát khác:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Thông tin xét nghiệm:
a. Công thức máu (theo kết quả xét nghiệm đầu tiên sau khi nhập viện)
Bạch cầu: ………../mm3 Hồng cầu: ………../mm3 Tiểu cầu: ………../mm3
Hematocrite: …………….%
b. Xét nghiệm vi sinh
Huyết thanh/máu toàn phần
□ Giai đoạn cấp Ngày lấy:____/_____ /201___ Kết quả: _____________
□ Giai đoạn hồi phục Ngày lấy:____/_____ /201___ Kết quả: _____________
Bệnh phẩm khác
□ Cụ thể ___________ Ngày lấy:____/_____ /201___ Kết quả: _____________
c. Siêu âm thai (nếu là phụ nữ mang thai):
□ Nghi ngờ có đầu nhỏ □ Không có đầu nhỏ Ngày siêu âm: ____/___/201___
14. Kết quả điều trị:
□ Tình trạng của thai nhi (nếu có)
□ Thai vẫn phát triển tiếp tục □ Sẩy thai □ Thai chết lưu
□ Đang điều trị
(Ghi rõ tình trạng hiện tại_________________________________________________)
□ Khỏi
□ Di chứng (ghi rõ):______________________________________________________
□ Không theo dõi được
□ Khác (nặng xin về, chuyển viện,... ghi rõ):___________________________________
□ Tử vong (Ngày tử vong:____/____/_____: Lý do tử vong: ______________________)
15. Chẩn đoán cuối cùng
□ Trường hợp bệnh lâm sàng
|
□ Trường hợp bệnh có thể
|
□ Trường hợp bệnh xác định
|
□ Không phải vi rút Zika
|
□ Khác, ghi rõ __________________________________________________________
|
Điều tra viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 201 ...
Lãnh đạo đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|