|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARI)
Cập nhật: 22/06/2024
Căn cứ: Quyết định 1271/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
Mã số bệnh nhân: SARI /_ _/_ _/_ _/_ _ _ | Số bệnh án #:......................................... | Mẫu 1 |
(Ví dụ: SARI/03/17/CC/001) PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARI) Tên bệnh viện: Ngày phỏng vấn (ngày/tháng/năm): ……/……./…… Khoa điều trị: Người điền phiếu: ……………………………………………….ĐT liên hệ: Người phụ trách SARI: …………………………………………ĐT liên hệ: Người trả lời: □ Bệnh nhân □ Người nhà bệnh nhân THÔNG TIN CHUNG | 1. Họ tên bệnh nhân | Họ | | Tên đệm | | Tên gọi | | 2. Giới tính | □ Nam □ Nữ | 3. Ngày sinh (ngày/tháng/năm) | ____/_____/______ | 4. Tuổi | ___năm ___tháng (nếu < 2 tuổi) | 5. Địa chỉ nơi ở hiện tại | Số nhà: Phố/thôn: Phường/ xã: | Quận/huyện: Tỉnh, thành phố: Điện thoại liên lạc: | 6. Nghề nghiệp* (Xem danh sách nghề nghiệp ở trang sau | (Ghi số) | TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN | 7. Ngày nhập viện (ngày/tháng/năm) | _____/_____/______ | 11. Ngày khởi phát (ngày/tháng/năm) | _____/_____/______ | 8. Tiền sử sốt | □ Có □ Không □ Không rõ | 12. Ngày lấy mẫu (ngày/tháng/năm) | _____/_____/______ | 9. Nhiệt độ | ________0C | 13. Chẩn đoán nhập viện ** (Xem danh sách ở trang sau) | (Ghi số) | 10. Ho | □ Có □ Không □ Không rõ | 14. Tình trạng bệnh lý kèm theo (trước khi bệnh khởi phát) | 14.a. Hút thuốc | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.f. Các bệnh lý về máu | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.b. Bệnh đường hô hấp mạn tính | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.g. Suy giảm miễn dịch (do dùng Steroids hoặc do HIV/AIDS | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.c. Bệnh hen | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.h. Đái tháo đường | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.d. Bệnh tim mạch mạn tính | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.i. Mang thai | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.e. Bệnh thần kinh/ thần kinh - cơ mạn tính | □ Có □ Không □ Không rõ | 14.j. Bệnh lý khác (ghi rõ) | | CAN THIỆP Y TẾ TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN | 15. Tiêm vắc xin phòng cúm trong vòng 12 tháng gần nhất | □ Có □ Không □ Không rõ | 16. Dùng thuốc Oseltamivir (Tamiflu) trong vòng 07 ngày trước khi lấy mẫu | □ Có □ Không □ Không rõ | TIỀN SỬ DỊCH TỄ TRONG VÒNG 07 NGÀY TRƯỚC KHI KHỞI PHÁT BỆNH | 17.a. Du lịch đến nước khác | □ Có □ Không □ Không rõ | Nếu có, ghi cụ thể nước nào: | 17.b. Tiếp xúc gần (trong vòng 2 mét) với người mắc hoặc tử vong do bệnh đường hô hấp cấp tính | □ Có □ Không □ Không rõ | 17.c. Là đối tượng trong chùm ca bệnh (2 hoặc nhiều người tiếp xúc gần với nhau) của 1 bệnh hô hấp cấp tính chưa rõ nguyên nhân. | □ Có □ Không □ Không rõ | 17.d. Giết mổ, chăm sóc, tiếp xúc với một trong những động vật sau: | | • Lợn (heo) | □ Có □ Không □ Không rõ | • Gia cầm, chim | □ Có □ Không □ Không rõ | • Động vật ăn cỏ (trâu, bò, dê, cừu,…) | □ Có □ Không □ Không rõ | • Các loài khác (ghi rõ): | □ Có □ Không □ Không rõ |
Ghi chú: Định nghĩa ca bệnh SARI: Trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI) với đầy đủ các triệu chứng sau: • Tiền sử sốt hoặc sốt với nhiệt độ đo được ≥ 38 C°; và • Ho: và • Khởi phát trong vòng 10 ngày; và • Yêu cầu nhập viện (Bệnh nhân nội trú). |
Danh sách bệnh mạn tính tham khảo: • Bệnh đường hô hấp mạn tính: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phế quản mạn, khi phế thũng, giãn phế quản, xơ nang, bệnh bụi phổi, hội chứng loạn sàn phối- phế quản. • Bệnh tim mạch mạn tính: bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim do tăng huyết áp kéo dài, suy tim mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ • Bệnh thần kinh / thần kinh - cơ mạn tính: đột quỵ, bệnh thần kinh cơ liên quan đến suy yếu chức năng hô hấp, bại não, nhược cơ. |
*Nghề nghiệp | | **Chẩn đoán nhập viện: | 1. | Nhân viên văn phòng | | 1. | Sốt chưa rõ nguyên nhân | 2. | Nhân viên y tế | | 2. | Viêm phổi | 3. | Cán bộ thú y | | 3. | Viêm phế quản | 4. | Làm nông/lâm nghiệp | | 4. | Viêm tiểu phế quản | 5. | Chăn nuôi | | 5. | Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính | 6. | Làm việc tại chợ | | 6. | Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI) | 7. | Lái xe | | 7. | Cúm | 8. | Công nhân | | 8. | Lao | 9. | Nhân viên nhà hàng | | 9. | Hen | 10. | Sinh viên, học sinh | | 10. | Bệnh tim mạch mạn tính | 11. | Nghỉ hưu | | 11. | Tăng huyết áp | 12. | Khác (ghi rõ): | | 12. | Ung thư | | | | 13. | Hội chứng nhiễm trùng | | | | 14. | HIV/AIDS | | | | 15. | Đái tháo đường | | | | 16. | Đột quỵ | | | | 17. | Viêm dạ dày ruột | | | | 18. | Sốt xuất huyết | | | | 19. | Sốt rét | | | | 20. | Thương hàn | | | | 21. | Suy dinh dưỡng | | | | 22. | Thiếu máu | | | | 23. | Khác (ghi rõ): |
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
![](https://cdn.thuvienphapluat.vn/images/icon_gototop.png)
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|