PHỤ LỤC
MẪU BẢN KHAI CÁ NHÂN
(Kèm theo Quyết định số 24/2016/QĐ-TTg ngày 14 tháng 6 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết trợ cấp một lần đối với người có thành tích tham gia kháng chiến được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của cấp bộ, Bằng khen của cấp tỉnh (gọi chung là người có Bằng khen) hoặc thân nhân của người có Bằng khen
1. Phần khai về người có Bằng khen
Họ và tên: ...................................................................................................................
Sinh ngày …... tháng …... năm ……………… Nam/Nữ: ..................................................
Nguyên quán: ..............................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................
Thời gian tham gia kháng chiến: ....... năm
Được tặng Bằng khen: ................................................................................................
Theo Quyết định số ………….. ngày ... tháng ... năm ... của ..........................................
2. Phần khai của thân nhân
Họ và tên: ...................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………. Nam/Nữ: .............................................
Nguyên quán: ..............................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................
Là ....(*)….. của người có Bằng khen đã từ trần ngày ... tháng ... năm ...
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường
……………………………………………………..
Ông (bà) ………………………………………..
hiện đăng ký hộ khẩu thường trú tại
………………………………………………..
TM. UBND
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên
|
.... ngày... tháng... năm ...
Người khai
Họ và tên
|
Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có Bằng khen: Bố, mẹ, vợ (chồng), người nuôi dưỡng hợp pháp hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi).