Phụ lục II
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3927/QĐ-TCHQ ngày 27/11/2015 của Tổng cục trưởng Tổng cục Hải quan)
CỤC HẢI QUAN ….. ĐƠN VỊ ….. ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-CHQ … | ………….., ngày tháng năm 20 |
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THẢI LOẠI CNV
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH GỒM:
1. Đ/c …………………………………………………………………………………………………….
- Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………….
- Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………
2. Đ/c …………………………………………………………………………………………………….
- Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………….
- Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………
3. Đ/c …………………………………………………………………………………………………….
- Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………….
- Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………
4. Đ/c …………………………………………………………………………………………………….
- Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………….
- Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………
5. Đ/c …………………………………………………………………………………………………….
- Chức vụ: ……………………………………………………………………………………………….
- Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tiến hành giám định CNV: ………….. Giống: …………. Tính biệt: ………..Tuổi:……..
Do huấn luyện viên: …………………………………………………………………quản lý
Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………………
KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH:
Tai phải: …………………………….. Tai trái: ……………………………………………………….
Mắt phải: ……………………………. Mắt trái: ……………………………………………………….
Chân trước: ………………………… Chân sau: ………………………………………………….
Hệ hô hấp: ……………………………Hệ tuần hoàn: ……………………………………………..
Hệ thần kinh: …………………………Bộ phận sinh dục: …………………………………….
Bệnh chủ yếu: ………………………………………………………………………………………….
Đã điều trị ngày ........... tháng ........... năm....., đến ngày ........... tháng ........ năm 20.......
KẾT LUẬN
1/ Tình trạng sức khỏe hiện tại: ……………………………………………………………………….
2/ Khả năng huấn luyện và sử dụng: ………………………………………………………………….
3/ Khả năng gây giống và sinh sản: ………………………………………………………………….
ĐỀ NGHỊ CỦA HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH:
………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………….…………………………………………
TRUNG TÂM HUẤN LUYỆN CNV | ĐƠN VỊ QUẢN LÝ, SỬ DỤNG CNV | HUẤN LUYỆN VIÊN QUẢN LÝ CNV |