Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐIỆN TỬ
Liên thông đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú và cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
Kính gửi: (1) ……………………….
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ...............................................................................
Số định danh cá nhân: .................................................................................................
Nơi cư trú: (2) .............................................................................................................
Quan hệ với người được khai sinh: ..............................................................................
Số điện thoại: ………………………………….; Địa chỉ email: ...........................................
Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………. ghi bằng chữ: ........................................
Nơi sinh: (3) ................................................................................................................
Giới tính: …………………. Dân tộc: ………………………. Quốc tịch: ...............................
Quê quán: ...................................................................................................................
Số Giấy chứng sinh: …..ngày ... tháng... năm.... Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp: ......
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ......................................................................................
Số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ...............................................................................
Ngày, tháng, năm sinh (4): ...........................................................................................
Dân tộc: ……………………………………. Quốc tịch: ......................................................
Nơi cư trú: (2) .............................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người cha: .....................................................................................
Số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ...............................................................................
Ngày, tháng, năm sinh ……………………….. (4): Dân tộc: .............................................
Quốc tịch: ...................................................................................................................
Nơi cư trú (2): .............................................................................................................
Thông tin về Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ trẻ (nếu cha, mẹ trẻ có đăng ký kết hôn): số ..., quyển số .... đăng ký ngày ... tháng ... năm ... tại ...
Thông tin đăng ký thường trú:
Họ tên của chủ hộ: ………………………Số định danh cá nhân: .......................................
Quan hệ với chủ hộ: ....................................................................................................
Nơi đề nghị đăng ký thường trú: ..................................................................................
Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (5): ................................................................
Số Giấy chứng nhận hộ nghèo: …………………………………… ngày cấp: .....................
Hình thức nhận kết quả của thủ tục hành chính:
1. Bản điện tử: □
Các kết quả thủ tục hành chính được gửi vào kho quản lý dữ liệu điện tử của người yêu cầu trên Cổng dịch vụ công quốc gia, ứng dụng VNeID và Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính cấp bộ, cấp tỉnh.
2. Bản giấy:
- Giấy khai sinh: 01 bản chính; …….. bản sao giấy khai sinh tại Bộ phận Một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh.
- Thông báo kết quả giải quyết đăng ký cư trú:
+ □ Tại Bộ phận Một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh
+ □ Tại cơ quan giải quyết đăng ký thường trú
+ □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân trả cước phí cho cơ quan cung cấp dịch vụ); địa chỉ nhận[1]: ...
- Thẻ bảo hiểm y tế:
+ □ Tại Bộ phận Một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh
+ □ Tại cơ quan giải quyết hồ sơ cấp thẻ BHYT
+ □ Qua dịch vụ bưu chính công ích (cá nhân trả cước phí cho cơ quan cung cấp dịch vụ); địa chỉ nhận[2]:
□ Đồng ý tích hợp thông tin thẻ bảo hiểm y tế, giấy khai sinh vào tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID của Bố hoặc Mẹ hoặc người giám hộ[3]: ..............................................................................
Tôi cam đoan nội dung khai trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Ghi chú:
(1) Lựa chọn tên các cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính trong quy trình liên thông.
(2) Công dân lựa chọn nơi thường trú hoặc nơi tạm trú, dữ liệu thường trú hoặc tạm trú theo căn cước công dân sẽ được điền tự động từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
(3) Trường hợp sinh tại Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì dữ liệu nơi sinh sẽ được điền tự động theo dữ liệu giấy chứng sinh từ cơ quan quản lý y tế hoặc từ Cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý. Trường hợp không có dữ liệu thì ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa danh hành chính.
Ví dụ:
- Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Trạm y tế phường Đình Bảng, thành phố Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh), nơi sinh ra. Ví dụ: phường Đình Bảng, thành phố Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.
(4) Dữ liệu ngày, tháng, năm sinh, nơi cư trú của cha, mẹ sẽ được điền tự động theo dữ liệu của Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
(5) Lựa chọn dựa trên cơ sở thông tin do Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp.