CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAANkAAAACCAYAAADVR3maAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAbSURBVDhPY4CC/6N4FI9imuBRMApGAW0BAwMAex/WKiu4I/QAAAAASUVORK5CYII=)
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI TỬ
Kính gửi: (1)
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Quan hệ với người đã chết:
Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai tử cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính: (2)............................... Dân tộc: (2)................................Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú cuối cùng: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Đã chết vào lúc: giờ phút, ngày tháng năm
Nơi chết:
Nguyên nhân chết: (4)
Đã đăng ký khai tử tại: (5) …………………………………..ngày ………. tháng ……….năm
Giấy chứng tử/Trích lục khai tử số: (6)………………………………, quyển số: (6)
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: , ngày tháng năm
| Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
Đề nghị cấp bản sao(7): Có , Không ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABMAAAAUCAYAAABvVQZ0AAAAAXNSR0ICQMB9xQAAAAlwSFlzAAAOxAAADsQBlSsOGwAAABl0RVh0U29mdHdhcmUATWljcm9zb2Z0IE9mZmljZX/tNXEAAAA2SURBVDjLY2hsbGSgFoYQDAzngfg/Bfg8smH/KQEg/aOGjRo2atioYYPEsPcUFo7v4YZRCwMA7t5tmcNciJoAAAAASUVORK5CYII=) Số lượng:…….bản | .......................................... |
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký lại khai tử.
(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân; không cung cấp đầy đủ thông tin ngày, tháng, năm sinh.
Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.
(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước (ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021). Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).
(4) Trường hợp chưa xác định được thì để trống.
(5) Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký khai tử trước đây.
(6) Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.
(7) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.