CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC GIÁM HỘ, NHẬN CHA, MẸ, CON
Kính gửi: (1)
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Đề nghị cơ quan ghi vào Sổ hộ tịch việc(4) ............................................................................................. cho người dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ....................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính: (2).................................. Dân tộc: (2)................................ Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú: (2)
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (3)
Là: (5) ............................................................. của người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ....................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính: (2)...................................... Dân tộc: (2)................................. Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú: (2)
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (3)
Đã được giải quyết theo (6)
số ..................................................................do(7)
................................................................................................cấp ngày........... tháng ........ năm
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Đề nghị cấp bản sao(8): Có , Không Số lượng:…….bản | Làm tại: …………………, ngày ....... tháng ....... năm ........ Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) ........................................... |
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi vào Sổ hộ tịch.
(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân.
Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.
(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/số Giấy khai sinh (đối với trẻ em)
Ví dụ: - Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021.
- Giấy khai sinh số 01/2014, quyển số 02 do UBND xã Mỹ Thắng, huyện Mỹ Lộc, tỉnh Nam Định cấp ngày 15/11/2014.
Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài (giám hộ, nhận cha, mẹ, con).
(5) Ghi rõ mối quan hệ: là cha/mẹ/con/người giám hộ.
(6) Ghi rõ tên giấy tờ chứng minh sự kiện hộ tịch đã được cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp.
(7) Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã giải quyết sự kiện hộ tịch.
(8) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.