CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAANkAAAACCAYAAADVR3maAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAbSURBVDhPY4CC/6N4FI9imuBRMApGAW0BAwMAex/WKiu4I/QAAAAASUVORK5CYII=)
TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH
Kính gửi: (1)
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................................................................................................
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Quan hệ với người được ghi vào Sổ hộ tịch việc khai sinh: .
Đề nghị cơ quan ghi vào Sổ hộ tịch việc khai sinh cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh: ............................................ghi bằng chữ:
.......................................................................................................................................
Giới tính:................................ Dân tộc: ............................Quốc tịch:
Nơi sinh:
Quê quán:
Họ, chữ đệm, tên người mẹ:
Năm sinh: (4) .............................. Dân tộc: (2)..............................Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Họ, chữ đệm, tên người cha:
Năm sinh: (4)....................... Dân tộc: (2) ...............Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Đã được đăng ký khai sinh tại(5)
Giấy khai sinh số(6) ................................... cấp ngày............. /........ / ...................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABQAAAAXCAYAAAALHW+jAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAA7SURBVEhL7czBCQAwEAJB+2/6gjEViI8LuLDfwWtC3yYRHXEF3eiIK+hGR1xBNzriCrrREfcFGHx9wAGkv1H1ins/nQAAAABJRU5ErkJggg==) ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABQAAAAXCAYAAAALHW+jAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAA7SURBVEhL7czBCQAwEAJB+2/6gjEViI8LuLDfwWtC3yYRHXEF3eiIK+hGR1xBNzriCrrREfcFGHx9wAGkv1H1ins/nQAAAABJRU5ErkJggg==) Đề nghị cấp bản sao Giấy khai sinh (8): Có Không Số lượng:……….bản | |
| Làm tại: …………………, ngày ....... tháng ....... năm ........ Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) ........................................... |
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAANkAAAADCAYAAAAeG6o/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAmSURBVEhLY4CC/1B6FIyCUUBDAMpoo3gUj2Lq4lEwCkYBbQEDAwDgTNYqmYu9xgAAAABJRU5ErkJggg==)
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan ghi vào Sổ hộ tịch việc khai sinh
(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/chứng minh nhân dân.
Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.
(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước (ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021). Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).
(4) Ghi đầy đủ ngày, tháng sinh của cha, mẹ (nếu có).
(5) Ghi rõ tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký khai sinh.
(6) Ghi số, ngày, tháng, năm cơ quan nước ngoài cấp Giấy khai sinh hoặc giấy tờ có giá trị tương đương Giấy khai sinh.
(7) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.