CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ
Kính gửi: (1)
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................
Nơi cư trú: (2)
Giấy tờ tùy thân: (3)
Đề nghị cơ quan đăng ký chấm dứt việc giám hộ giữa:
Người giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính: (2)..............................Dân tộc: (2)................................... Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú(2):
Giấy tờ tùy thân: (3)
...............................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính: (2)..............................Dân tộc: (2)................................... Quốc tịch: (2)
Nơi cư trú (2):
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân (3):
Đã đăng ký giám hộ tại (4)
ngày ....... tháng ......... năm ......... số.....................................quyển số:
Lý do chấm dứt việc giám hộ:
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: , ngày tháng năm ....
Đề nghị cấp bản sao(5): Có , Không ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABMAAAAUCAYAAABvVQZ0AAAAAXNSR0ICQMB9xQAAAAlwSFlzAAAOxAAADsQBlSsOGwAAABl0RVh0U29mdHdhcmUATWljcm9zb2Z0IE9mZmljZX/tNXEAAAA2SURBVDjLY2hsbGSgFoYQDAzngfg/Bfg8smH/KQEg/aOGjRo2atioYYPEsPcUFo7v4YZRCwMA7t5tmcNciJoAAAAASUVORK5CYII=) Số lượng:…….bản | Người yêu cầu (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) ................................ |
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký chấm dứt giám hộ.
(2) Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân.
Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.
(3) Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/số Giấy khai sinh (đối với trẻ em)
Ví dụ: - Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021
- Giấy khai sinh số 01/2014, quyển số 02 do UBND xã Mỹ Thắng, huyện Mỹ Lộc, tỉnh Nam Định cấp ngày 15/11/2014.
Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).
(4) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ trước đây (số, ngày tháng năm đăng ký).
(5) Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.