![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAHIAAACSCAYAAACZmZ7/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAaJSURBVHhe7ZOBbuw6CETv//90X8aAhJDtOImz2+mbI6HGgCHZo/4Tf4sfBX00fgQv8GcaJZIa+DONEkkN/JlGiaQG/kyjRFIDf6ZRIqmBP9MokdTAn2mUSGrgzzRKJDXwZxolkhr4M40SSQ38mUaJpAb+TKNEUgN/plEiqYE/0yiR1MCfaZRIauDPNEokNfBnGiWSGvgzjRJJDfyZRomkBv5Mo0RSA3+mUSKpgT/TKJHUwJ9plEhq4M80SiQ18GcaJZIa+DONHxaJfRHiOf5bNjz1Wb6196+B37FZPPDU5/jGzr8Kfstm8cBTghH4M41E/5G73vXNb8bsiE/guxqe+hx3duLOjnfdNafHW3Nn+Pc0PPUZYt+dvU/f9cnuM96YuQL2HtHw1GeIfXf2Pn3XJ7vPeGPmCth7RMNTnyH2jfbmeu2Z1c7I/bO7MTt66rlH7f0kvrPhqfepu3rniKA+j2ozat/ZvTv9ueesfye+u+Gp96m7ertnPSv3Kys7ekTPmzt2gD1HNDz1PthVo1Jz+TyrjUDPKM5Y6QG9vtW7T/FvaXjqXUZ7an52PutdZeVe9Fzpzdx9t6tgzxENT73LaE/Nz85nvauc3buzJ/fcfa87YNcRDU+9A+bnyNRajlm91q4yu1Pn1vOM1b6d+M6GpwQj8GcaJZIa+DONEkkN/JlGiaQG/kyjRFIDf6ZRIqmBP9MokdTAn2ncLHJl3u6dZ5zt+43vvAre64iGp56zMgs9O3eecbZv5X2iftb3Dfz9G556xpU5u3aucrZvVq+1T7/7GXifIxqeesaVObt2rnK279PvsxO8+xENT91nNAP5iEyca23lHH9z/ow6o96P55rPjGpndyOfYyc+s+Gp+/Rm1Fw+47meg9G9uDPrHXF252zuqBb3ZvVMPe/A9zc8dZ/ejNncWsvnKzXQy1WiZ9Rb8/ncuzOrr9Z2gZlHNDx1n96M2dxay+crNdDLVdAT0aPm87l3Z1Zfre0CM49oeOo+vRmzubWWz1dqoJerXJ1xpX92F+Ac8QY+u+Gp+/Rm1Fw+r9bwHJHPQX6ecXan5mbnJ71vgB1HNDz1jN4c5CKCmqtnUOtBzuX8jOjN/TmXo9Yys1zkZ+ec34nPbXjqGbvmzPjEjl2M3nX3N2DeEQ1PPeftWTvnv83oXXd/A+Yd0fDUHnbPCzA3goX8zm+9u89teEowAn+mUSKpgT/TKJHUwJ9plEhq4M80SiQ18Gcaf5HIq++C/ohVVnuvvkuPHTPO8O9veOq7XH2PO++NOyv3dv4mO2f18G9qeOq7XHmPJ70rd3f/JrvnZTD7iIaneLjyzrX3G9/75k7MPqLhqedgVszLf/OOegaRq/ke0bPSHz25N/+N50zkay3OvRqIfI5MPe/CdzU89Yw8B8/1nFmt9UB9dr/Smz+63+uNvxHB6BnUM+jldoC5RzQ8dZ/ejJyr9dFO5Ee1oFef3am1s3OAfK7N7s1qQS+3A8w9ouGp+/Rm5Fyt986Rq7VKrz67U2sr58jl2uzerBb0cjvA3CManrpPb0bO1fpqrUevPrtzNj+f79YAzhE9Rvmn+M6Gp+5TZ+Ccc/U513u1M+qdGVGvf4PRLDyPamBW67HScwfMPaLhqWdgTkScM6Na5HMt10fc6YvnO+dRvp5zPqjnnfi+hqf28tbc38boO3P+zd8Cs49oeGovb839bYy+M/Jv/w6Yf0TDU/vAzIj/A/l783fH3zfxfQ1PCUbgzzRKJDXwZxolkhr4M40SSQ38mUaJpAb+TKNEUgN/plEiqYE/0yiR1MCfaZRIauDPNEokNfBnGiWSGvgzjRJJDfyZRomkBv5Mo0RSA3+mUSKpgT/TKJHUwJ9plEhq4M80SiQ18GcaJZIa+DONEkkN/JlGiaQG/kyjRFIDf6ZRIqmBP9MokdTAn2mUSGrgzzRKJDXwZxolkhr4M40SSQ38mUaJpAb+TKNEUgN/plEiqYE/0yiR1MCfaZRIauDPNEokNfBnGiWSGvgzjRJJDfyZRomkBv5Mo0RSA3+mUSKpgT/TKJHUwJ9plEhq4M80SiQ18GcaJZIa+DONEkkN/JlGiaQG/kyjRFIDf6ZRIqmBP9MokdTAn2mUSGrgzzRKJDXwZxolkhr4M40SSQ38mUaJpAb+TKNEUgN/plEiqYE/0yiR1MCfaZRIauDPNEokNfBnGiWSGvgzjRJJDfyZRomkBv5Mo0RSA3+m0R4UtPHv5z/g2F7rEdXZLAAAAABJRU5ErkJggg==) | Mẫu TP/QT-2024-BKLL CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAALoAAAACCAYAAADvl8bpAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAYSURBVDhPY4CC/6N4FA9jPApGwUgADAwAMoO3SWsMuRwAAAAASUVORK5CYII=) |
BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Dùng cho trường hợp giải quyết các việc về quốc tịch)
Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………...…………...
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………..……..…….……….
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………….……...
Nơi làm việc: ………………………………………………………………………….……
TÓM TẮT VỀ BẢN THÂN
(ghi rõ thông tin từ trước tới nay, quá trình sinh sống, làm gì, ở đâu?)
………………………………………………………………………………………..….………………………………………………………………………………………….…..…
…………………………………………………………………………………….…..….…………………………………………………………………………………………..…..………………………………………………………………………………………….…...……………………………………………………………………………………………....…
………………………………………………………………………………………...….…………………………………………………………………………………………..…..…
………………………………………………………………………………………...….…………………………………………………………………………………………..…..…
………………………………………………………………………………………...….…………………………………………………………………………………………..…..…
………………………………………………………………………………………...….…………………………………………………………………………………………..…..…
TÓM TẮT VỀ NGƯỜI THÂN THÍCH
Người cha:
Họ, chữ đệm, tên*:…………………………………………………………….……………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………….…...…….
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………………...
Quốc tịch*: …………………………………………………………………………...…….
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………...…….
Người mẹ:
Họ, chữ đệm, tên*: …………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………….………
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………………...
Quốc tịch*: …………………………………………………………………………………
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……..…….
Vợ/chồng:
Họ, chữ đệm, tên*: .……………………………………….…………………….…………
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..…………
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………………...
Quốc tịch*:……………………………………………………………………….…………
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...……….
Con thứ nhất:
Họ, chữ đệm, tên::…………………………………………………Giới tính*:………....…
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………..………
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………….……...
Quốc tịch*:…………………………………………………………………………….……
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………...…….
Con thứ hai:
Họ, chữ đệm, tên::…………………………………………………Giới tính*:……….....…
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………..………
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………………...
Quốc tịch*:…………………………………………………………………………….……
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...….
Con thứ ……: ……………………………………………………………………..………
Anh/chị/em ruột thứ nhất:
Họ, chữ đệm, tên::…………………………………………………Giới tính*:……….....…
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………..……
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
……………………………………………………………………………………….……...
Quốc tịch*:………………………………………………………………………….………
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...……….
Anh/chị/em thứ hai:
Họ, chữ đệm, tên::…………………………………………………Giới tính*:……….....…
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………..……
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ Căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
…………………………………………………………………………….………………...
Quốc tịch*:…………………………………………………………….……………………
Nơi cư trú hiện nay*:……………………………………………………………………….
Anh/chị/em thứ ……: ……………………………………………….……………………
(Nếu số lượng con/anh/chị/em ruột nhiều hơn hai thì người khai lập bản khai bổ sung khai đầy đủ thông tin của từng thành viên).
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.
| …………., ngày …. tháng …. năm …. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
Chú thích:
(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm, tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Chứng minh nhân dân” thì công chức làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.