![](data:image/png;base64,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) | Mẫu TP/QT-2024-TKXĐQTVN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAKoAAAACCAYAAADIOUcBAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAYSURBVDhPY4CC/6N4FA9iPApGwVAADAwA7vinWYJIO6YAAAAASUVORK5CYII=) |
……………, ngày …….tháng…….năm……
TỜ KHAI
ĐĂNG KÝ XÁC ĐỊNH CÓ QUỐC TỊCH VIỆT NAM
Kính gửi (1):………………………………………….
Họ, chữ đệm, tên (2): …………………………………………..Giới tính:……………...…
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………...………………………..…....
Nơi sinh (3): ………………………………………………………………………………..
Nơi đăng ký khai sinh (4): …………………………………………………………………
Quốc tịch (5): ……………………………………………………
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ..........................................số:.......................................
do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm……..……….
Nơi cư trú:………………………..……………………….……….……………….……….
……………………………………………………………………………………….……...
Ngày, tháng, năm xuất cảnh (6): ……/……/……
Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (6):…………………………………..……….
…………………………………………………………………………………………..…..
Giấy tờ làm cơ sở xác định có quốc tịch Việt Nam kèm theo:
1,……………………………………………………………………….…………
2,…………………………………………………………………………………
3,…………………………………………………………………………………
4,…………………………………………………………………………………
5,…………………………………………………………………………………
Đề nghị…………………………………………… (1) xác định tôi có quốc tịch Việt Nam và cấp cho tôi (7) …………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình./.
| Người khai (Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
Chú thích:
(1) Tên cơ quan thụ lý hồ sơ.
(2) Ghi bằng chữ in hoa, có dấu (theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).
(3) Ghi địa danh ba cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia (nếu sinh ra ở nước ngoài).
Ví dụ: Xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.
(4) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo ba cấp hành chính (nếu đăng ký khai sinh tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.
(5) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La-tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a. Trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.
(6) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh lần đầu.
(7) Ghi rõ “cấp Hộ chiếu”, hoặc “Trích lục đăng ký xác định có quốc tịch Việt Nam”.