 | Mẫu TP/QT-2024-TKCGXNQTVN.2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc  |
……………, ngày …….tháng…….năm……….
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY XÁC NHẬN CÓ QUỐC TỊCH VIỆT NAM
(Dùng cho người đại diện theo pháp luật đề nghị cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam cho người được đại diện)
Kính gửi (1): ……………………………………….
Người đại diện theo pháp luật:
Họ, chữ đệm, tên (2): …………………………………….....….........Giới tính*:…….……
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………….……………….
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
………………………………………………………………………………………….......
Nơi sinh (3)*: ……………………………………………………………………………...
Quốc tịch*: ……………………………………………………….........................................
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:…………………..…….số:………….………………..
do:………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm……..………….
Nơi cư trú *:………………………………….…………………….…………………….….
…………………………………………………………………………………………........
Quan hệ giữa người đại diện theo pháp luật và người được đại diện:……………………........
Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi đề nghị cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên (2): …………………………………………..Giới tính*:…….…………
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………...……………………………..
Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Chứng minh nhân dân (nếu có):
………………………………………………………………………………………….......
Nơi sinh (3)*: ……………………………………………………………………………...
Nơi đăng ký khai sinh (4)*: ….………...……………………………………………….….
Quốc tịch (5)*: ……………………………………………………
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:……………………..…….số:……………………….
do:…………………………………..…., cấp ngày……….tháng………năm……………..
Nơi cư trú *:………………………………….…………………….…………………….….
…………………………………………………………………………………………........
Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (6): ……/……/……
Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (6):…………………………………
………………………………………………………………………………..……………..
Giấy tờ chứng minh có quốc tịch Việt Nam hoặc giấy tờ để phục vụ việc xác minh quốc tịch Việt Nam kèm theo:
1,……………………………………………………………………….…………
2,…………………………………………………………………………………
3,…………………………………………………………………………………
4,…………………………………………………………………………………
5,…………………………………………………………………………………
Đề nghị ……………………….……(1) cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam cho (7)…………………………...
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình./.
| Người khai (Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
Chú thích:
(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm, tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/Thẻ căn cước/Chứng minh nhân dân” thì công chức làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.
(1) Tên cơ quan thụ lý hồ sơ.
(2) Ghi bằng chữ in hoa, có dấu (theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).
(3) Ghi địa danh ba cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia (nếu sinh ra ở nước ngoài). Ví dụ: Xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.
(4) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo ba cấp hành chính (nếu đăng ký khai sinh tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.
(5) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La-tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.
(6) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh lần đầu.
(7) Ghi họ, chữ đệm, tên của người được đại diện.