PHỤ LỤC 6
QUY ĐỊNH KIỂM TRA CÁC THÔNG SỐ SINH HỌC TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN …………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------- |
KIỂM TRA THÔNG SỐ SINH HỌC
Trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Họ tên người đăng ký hiến (chữ in hoa): .............................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c 2. Nữ c
- Số CMTND/hộ chiếu:
Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................
- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................
- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c 2. có c
- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................
- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................
- Họ tên người liên hệ khi cần thiết: ........................................................................................
- Địa chỉ liên hệ: …………………………… Điện thoại: ..............................................................
- Tên mô, bộ phận cơ thể đăng ký hiến: ..................................................................................
- ..........................................................................................................................................
- Có yêu cầu ghép mô, bộ phận cơ thể này cho đích danh người nào không?
1. Không c 2. Có c
Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép: .................................................................................
Mối quan hệ giữa người đăng ký hiến và người được ghép: .....................................................
II. THÔNG SỐ SINH HỌC CỦA NGƯỜI HIẾN
1. Huyết học:
Công thức máu:
- Hồng cầu (mm3) (1012/L): ......................................................................................................
- Bạch cầu (mm3) (109L): ……………………..
Bạch cầu đa nhân trung tính: …………………..; Tân bào (lymphô bào): .....................................
Đơn nhân (mono): ……………………………….; Ưa acid: .........................................................
Ưa bazơ: ………………………………………….
b) Tốc độ máu lắng: (mm/giờ)
- Giờ thứ nhất: ………………………………………… Giờ thứ hai: ..............................................
c) Hemobglobin (g/l): .............................................................................................................
d) Hematocrit: .......................................................................................................................
e) Chức năng đông máu:
- Thời gian chảy máu:................................................... - Thời gian PTT: ...............................
- Tiểu cầu: ................................................................... - Fibrinogen: ....................................
- Thời gian Howell: ....................................................... - Nghiệm pháp rượu: ........................
- Tỷ lệ Prothrombin: ......................................................
f) Nhóm máu ABO: ....................................................... RH: .................................................
g) Sinh hóa máu:
- Ure (mmol/L): ............................................................ - Cholesterol máu (mmol/l): ...............
- Glucose (mmol/L): ..................................................... - Triglycerid (mg%, mmol/l): ..............
- Creatinin (µmol/L): ..................................................... - HDL-C:...........................................
- Bilirubin toàn phần (mmol/L):........................................ - LDL-C: ..........................................
- Bilirubin trực tiếp (mmol/L): ......................................... - VLDL-C: ........................................
- Bilirubin gián tiếp (mmol/L): ......................................... - Na+ (mmol/L): ................................
- Protein toàn phần (g/L): .............................................. - K+ (mmol/L):...................................
- Albumin (g/L): ............................................................ - Cl‑ (mmol/L): ..................................
- Globulin (g/L): ............................................................ - SGOT (U/L): ..................................
- Tỷ lệ A/G: ................................................................. - SGPT (U/L) ...................................
- GGT (U/L): .............................
2. Các xét nghiệm miễn dịch
- Phản ứng đọ chéo: .............................................................................................................
- Nhóm HLA – định nhóm kháng nguyên bạch cầu.
HLA-A: .................................................................................................................................
HLA-B: .................................................................................................................................
HLA-C: .................................................................................................................................
HLA-DR: ..............................................................................................................................
HLA-DQ: ..............................................................................................................................
3. Virus viêm gan:
- HBsAg: .............................................................................. HBsAb: ..................................
- HBeAg: .............................................................................. HbeAb: ..................................
- HCV: AntiHCV: ................................................................... HCV-RNA: ..............................
4. HIV: AntiHIV .....................................................................................................................
5. Virus khác:
- EBV: IgM............................................................................ IgG: ........................................
- CMV: IgM............................................................................ IgG: ........................................
CMV-ADN:............................................................................................................................
6. Giang mai: VDRL: ............................................................. RPR: .....................................
7. Nước tiểu
- pH ............................................................................ - Protein-microalbumin:.......................
- Tỷ trọng: ................................................................... - Glucose: .......................................
- Bạch cầu: ................................................................. - Ure: ..............................................
- Hồng cầu: ................................................................. - Creatinin: ......................................
8. Chẩn đoán hình ảnh
a) X-quang tim phổi: ..............................................................................................................
............................................................................................................................................
b) Điện tâm đồ: .....................................................................................................................
............................................................................................................................................
c) Siêu âm bộ phận liên quan (nếu cần thiết):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................... ........................................................
9. Cận lâm sàng khác (nếu cần thiết):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
II. KẾT LUẬN: .......................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
| Ngày … tháng … năm ……….. NGƯỜI KẾT LUẬN (Chức danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |