PHỤ LỤC 5
QUY TRÌNH KIỂM TRA SỨC KHỎE CHO NGƯỜI ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG VÀ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
(Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN …………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------- |
GIẤY KIỂM TRA SỨC KHỎE
Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống và hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Họ tên người đăng ký hiến (chữ in hoa): .............................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c 2. Nữ c
- Số CMTND/hộ chiếu:
Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................
- Nghề nghiệp: ......................................................................................................................
- Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c 2. có c
- Địa chỉ liên hệ: ....................................................................................................................
- Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ...............................................
- Họ tên người liên hệ khi cần thiết: .......................................................................................
- Địa chỉ liên hệ: …………………………… Điện thoại: ..............................................................
- Loại hình đăng ký hiến: hiến khi còn sống hiến sau khi chết
- Tên mô, bộ phận cơ thể đăng ký hiến: ..................................................................................
- ..........................................................................................................................................
- Có yêu cầu ghép mô, bộ phận cơ thể này cho đích danh người nào không?
1. Không c 2. Có c
Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép: .................................................................................
Mối quan hệ giữa người đăng ký hiến và người được ghép: .....................................................
II. TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Gia đình: ..........................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Bản thân: - Bệnh tật: .........................................................................................................
............................................................................................................................................
- Yếu tố liên quan (nghiện rượu, ma túy, thuốc lá ..): ...............................................................
............................................................................................................................................
III. KHÁM LÂM SÀNG
1. Toàn thân: Chiều cao: ……. cm Cân nặng: ……….. kg BMI: .........................
Mạch: … ck/phút Nhiệt độ: ……0C Huyết áp động mạch: …./…. mmHg Nhịp thở: …. lần/phút
Họ tên người khám ……………………………………………….. ký tên .......................................
2. Nội tổng hợp: ....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Họ tên người khám ………………………………………………. Ký tên ........................................
1. Tâm thần: .........................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Họ tên người khám …………………………………………… ký tên .............................................
2. Bộ phận khác (liên quan đến mô/bộ phận cơ thể đăng ký hiến):
3.1. ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Họ tên người khám ………………………………………….. ký tên ..............................................
3.2. ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Họ tên người khám ………………………………………….. ký tên ..............................................
3.3. ......................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Họ tên người khám ………………………………………….. ký tên ..............................................
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG (Tùy theo loại hình đăng ký hiến: hiến khi còn sống hay hiến sau khi chết; tùy theo mô, bộ phận cơ thể sẽ hiến, căn cứ vào các quy định ghép mô, bộ phận cơ thể đã được Bộ Y tế quy định, thủ trưởng cơ sở y tế thực hiện các cận lâm sàng cho phù hợp).
1. Nhóm máu ABO: ............................................................... Rh: ........................................
2. Virus viêm gan:
- HBsAg: .............................................................................. HBsAb: ..................................
- HBeAg: .............................................................................. HbeAb: ..................................
- HCV: AntiHCV: ................................................................... HCV-RNA: ..............................
3. HIV: AntiHIV .....................................................................................................................
4. Chẩn đoán hình ảnh
a) X-quang tim phổi: .............................................................. ..............................................
............................................................................................................................................
b) Siêu âm (siêu âm bộ phận liên quan, nếu cần thiết): .............................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Cận lâm sàng khác (nếu cần thiết):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
IV. KẾT LUẬN: Đủ/không đủ tiêu chuẩn sức khỏe để đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống/hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết (ghi cụ thể): .............................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
| Ngày …. tháng … năm ………. NGƯỜI KẾT LUẬN (Chức danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |