|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU TƯ VẤN TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
Cập nhật: 10/06/2024
Căn cứ: Quyết định 13/2008/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
PHỤ LỤC 4 QUY TRÌNH TƯ VẤN TRƯỚC KHI TIẾN HÀNH LẤY MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 13/2008/QĐ-BYT ngày 12 tháng 03 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ …………… BỆNH VIỆN/VIỆN …………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc --------------- |
PHIẾU TƯ VẤN Trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống A. THÔNG TIN CHUNG 1. Họ tên người đăng ký hiến: ................................................................................................ - Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……… Giới tính: 1. Nam c 2. Nữ c - Số CMTND/hộ chiếu: Cấp ngày/tháng/năm …../ ……/…….. tại ................................................................................ - Trình tự văn hóa: Không biết chữ c Bậc học cao nhất: Tiểu học c Trung học c Đại học c - Nghề nghiệp: ...................................................................................................................... - Dân tộc: ………………………………………… Tôn giáo: 1. không c 2. có c - Địa chỉ liên hệ: .................................................................................................................... - Điện thoại liên lạc: nhà riêng: ………………………….. di dộng: ............................................... - Tên mô/bộ phận cơ thể đăng ký hiến khi còn sống: ............................................................... 2. Họ tên người tư vấn (hoặc thành viên Hội đồng tư vấn): ........................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Họ tên người giám sát (nếu có): ......................................................................................... 4. Thời gian tư vấn: bắt đầu … giờ ….phút ….ngày/tháng/năm …../…../………………………….. B. NỘI DUNG TƯ VẤN TT | Nội dung tư vấn | Đã thực hiện | I | Giới thiệu và khẳng định tính bảo mật | | 1 | Người tư vấn chào hỏi và giới thiệu bản thân | | 2 | Khẳng định với người được tư vấn: toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định. | | 3 | Thưa ông (bà) chúng tôi xin thông báo với ông (bà) là toàn bộ thông tin trong buổi tư vấn hôm nay và các thông tin khác liên quan đến người hiến, người được ghép đều được giữ bí mật, trừ trường hợp người hiến và người được ghép có thỏa thuận khác hoặc pháp luật có quy định. | | 4 | Hỏi thăm người được tư vấn về hoàn cảnh gia đình, công việc, sức khỏe … tạo sự thoải mái, cởi mở, thân thiện trong giao tiếp. | | II | Cung cấp thông tin | | 5 | Theo các nội dung đã được chúng tôi tư vấn khi ông (bà) đăng ký hiến, ông (bà) còn điều gì băn khoăn, thắc mắc/chưa rõ về việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống không? a) có c b) không c Nếu có, ghi cụ thể: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn hiểu rõ về các nội dung mà họ băn khoăn, chưa rõ. | | 6 | Người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể khi còn sống phải được kiểm tra các thông số sinh học trước khi tiến hành lấy mô, bộ phận cơ thể. | | III | Khuyến cáo lợi ích, ảnh hưởng của việc hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống: Người tư vấn có trách nhiệm giải thích cho người được tư vấn các nội dung sau: | | 7 | Lợi ích: - Việc hiến có thể cải thiện cuộc sống cho người nhận, nhiều trường hợp cứu sống con người. - Lợi ích đem lại cho người được hiến lớn hơn rất nhiều do với rủi ro có thể xảy ra trong và sau khi hiến. - Phẫu thuật ghép có thể được tiến hành ngay sau khi lấy mô, bộ phận cơ thể ở người sống, nên bộ phận được cấy ghép bắt đầu hoạt động lại rất nhanh. - Lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sống thường hiệu quả hơn lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết. | | 8 | Ảnh hưởng: - Người hiến phải trải qua phẫu thuật để lấy mô, bộ phận cơ thể và trải qua giai đoạn phục hồi sức khỏe, kiểm tra sức khỏe định kỳ theo quy định của Bộ Y tế. - Phẫu thuật lấy mô, bộ phận cơ thể cũng giống như bất kỳ phẫu thuật nào, đều có thể gặp phải rủi ro. - Khả năng gặp phải rủi ro, bất lợi sau khi hiến phụ thuộc vào mô, bộ phận hiến. Như ảnh hưởng của việc hiến tủy xương là rất ít, người hiến có thể trở lại làm việc và hoạt động bình thường trong vòng vài ngày; Hiến thận, hiến gan phải trải qua cuộc phẫu thuật kéo dài và có thể có rủi ro trong phẫu thuật. - Người hiến có thể không thích cảm giác bộ phận cơ thể của mình lại thuộc về người khác. Người hiến có thể cảm thấy lo lắng về cách cư xử của người nhận với mô, bộ phận cơ thể được ghép. | | IV | Xác định mục đích hiến. Ghi chú: Người tư vấn đánh dấu nhân (X) vào các ô tương ứng với nội dung trả lời của người được tư vấn. | | 9 | Lý do nào khiến ông (bà) có nguyện vọng hiến mô/ bộ phận cơ thể của mình khi còn sống: a) Ghép (chữa bệnh) c b) Giảng dạy/nghiên cứu khoa học c c) Cả mục đích ghép hoặc giảng dạy, hoặc nghiên cứu khoa học c d) Khác (ghi cụ thể): ……………………………………………………………………. | | 10 | Ông (bà) hoặc gia đình có nhận được tiền khi hiến mô, bộ phận cơ thể không? a) Có c b) không c | | 11 | Có ai đề nghị ông (bà) hiến mô, bộ phận cơ thể của mình khi còn sống không? a) Có c b) không c Nếu có, người đó là ai?, mối quan hệ với ông (bà) như thế nào? …………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………… Người đó có hứa hẹn là ông (bà) sẽ nhận được lợi ích, tiền …. sau khi hiến mô, bộ phận cơ thể của mình không? a) Có c b) không c Lợi ích gì: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. | | 12 | Ông (bà) có yêu cầu, điều kiện gì khi hiến mô, bộ phận cơ thể mình khi còn sống không? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. | | 13 | Ông (bà) có yêu cầu lấy mô, bộ phận cơ thể của mình để ghép cho đích danh người nào không? a) Có c b) không c Nếu có, ghi rõ họ tên người được ghép ……………………………………………. Mối quan hệ của ông (bà) với người được ghép: …………………………………. | | VI | Khẳng định nguyện vọng hiến mô, bộ phận cơ thể khi còn sống | | 14 | Ông (bà) có khẳng định muốn hiến mô, bộ phận cơ thể khi còn sống không? a) có c (nếu trả lời có, hỏi tiếp câu 15, 16) b) không c (nếu trả lời không, hỏi tiếp câu 17, 18) | | 15 | Ông (bà) có muốn hiến mô, bộ phận cơ thể nào của mình khi còn sống?: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. | | 16 | Ông (bà) có đồng ý tiến hành phẫu thuật để lấy mô, bộ phận cơ thể của ông (bà) không: a) có c b) không c | | 17 | Ông (bà) có nguyện vọng đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi chết không? a) có c b) không c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết. | | 18 | Ông (bà) có nguyện vọng hiến xác: a) có c b) không c Nếu có, chuyển sang tư vấn theo phiếu tư vấn cho người đăng ký hiến xác. | |
VI. Tổng hợp, đánh giá của người tư vấn: 1. Xác định tính tự nguyện của người hiến: a) có c b) không c 2. Hiến vì mục đích nhân đạo, chữa bệnh, giảng dạy hoặc nghiên cứu khoa học và không vì mục đích thương mại: a) có c b) không c 3) Kết luận, đánh giá chung: a) Người được tư vấn đủ điều kiện hay không đủ điều kiện tiến hành lấy mô/bộ phận cơ thể ở người khi còn sống: ……………………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................ b) Tên mô, bộ phận cơ thể sẽ hiến: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ c) Kết luận khác: người được tư vấn cần được tư vấn thêm, hoặc chuyển sang tư vấn theo mẫu phiếu tư vấn khác … ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Thời gian hoàn thành tư vấn: ……..giờ …..phút ….. ngày/tháng/năm …../…../……..................... KÝ TÊN Người được tư vấn (nếu không biết chữ, có thể lăn tay: ngón I phải và trái, nếu ngón I của một bên bị mất, thay bằng ngón II) | Người tư vấn | Người giám sát (nếu có) | Các thành viên của Hội đồng tư vấn (nếu có) |
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
![](https://cdn.thuvienphapluat.vn/images/icon_gototop.png)
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|