PHỤ LỤC IV
PHIỀU ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BVMTĐN
Số điều trị
Số BN khi khám
Số con khi sinH
Tên Bn _____________________ Ngày- tháng- năm sinh ______________
Tên mẹ ________________ Điện thoại NR/ DĐ __________________________
Địa chỉ _________________________________________________
Cân nặng khi sinh _______g Tuổi khi sinh ___tuần Sinh 1
Sinh đôi
Sinh 3
Giới Nam Nữ
Mắt điều trị | MP MT 2M | | Chuyển viện | Đúng Từ __________ Sai |
Chẩn đoán | MP | S Z h P | | MP | S Z h P |
| hình thái 1 hình thái 2 hung hãn cực sau | | hình thái 1 hình thái 2 hung hãn cực sau |
Ngày điều trị lần 1 ______________
Kỹ thuật laser Chỉ laser võng mạc vô mạch Laser cả võng mạc sau gờ xơ
Thông số laser | Cường độ | | | Cường độ | |
| Thời gian | | | Thời gian | |
| Số vết đốt | | | Số vết đốt | |
Bs. Điều trị ________________
Khám lại sau mổ lần 1 Ngày ____________
Số tuần sau điều trị tuần tuần
Dấu hiệu khi khám MP Đúng Sai MT Đúng Sai Bs. Khám
Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt
Gờ xơ thoái triển
Tăng sinh xơ sau điều trị
Đục môi trường trong suốt
Tổn thương khác: …………………………………….
Điều trị bổ sung Đúng Sai Ngày ______ Đúng Sai Ngày ______
Kỹ thuật laser Bổ sung laser võng mạc vô mạch Laser cả võng mạc sau gờ xơ
Thông số laser
Bs. Điều trị _____________________ ____________________
Khám lại sau mổ lần 2 Ngày ______________
Số tuần sau điều trị tuần tuần
Dấu hiệu khi khám MP Đúng Sai MT Đúng Sai Bs. Khám
Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt
Gờ xơ thoái triển
Tăng sinh xơ sau điều trị
Tổn thương khác: …………………………………….
Số tuần sau điều trị
Khám lại sau mổ lần 3 Ngày ________________
Số tuần sau điều trị tuần tuần
Dấu hiệu khi khám MP Đúng Sai MT Đúng Sai Bs. Khám
Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt
Gờ xơ thoái triển
Tăng sinh xơ sau điều trị
Tổn thương khác: …………………………………….
Số tuần sau điều trị
Dấu hiệu khi khám Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt Gờ xơ thoái triển Tăng sinh xơ sau điều trị
Tổn thương khác:
Khám lại sau mổ lần 4 Ngày __________________
Số tuần sau điều trị tuần tuần
Dấu hiệu khi khám MP Đúng Sai MT Đúng Sai Bs. Khám
Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt
Gờ xơ tiêu sau điều trị
Xơ sản sau TTT
Tổn thương khác: …………………………………….
(MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm)
Khám lại sau mổ lần 5 Ngày _______________
Tuổi BN khi khám tháng tháng
Dấu hiệu khi khám MP Đúng Sai MT Đúng Sai Bs. Khám
Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt
Gờ xơ tiêu sau điều trị
Xơ sản sau TTT
Tổn thương khác: …………………………………….
(MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm)
Khám lại sau mổ lần 6 Ngày ______________
Tuổi BN khi khám tháng tháng
Dấu hiệu khi khám MP Đúng Sai MT Đúng Sai Bs. Khám
Mạch máu còn giãn (plus)
Sẹo laser tốt
Gờ xơ tiêu sau điều trị
Xơ sản sau TTT
Tổn thương khác: …………………………………….
(MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm)
Khám lại sau mổ lần 7 Ngày _______________
Tuổi BN khi khám tháng tháng
Thị lực (TellerTest)
Khúc xạ sau giãn Cyclogyl 1%
Tổn thương khác: Bs. Khám
(MS, BVM, lác, teo NC, glôcôm)