PHỤ LỤC III
PHIẾU KHÁM BVMTĐN
Số BN
sSố con khi sinh
Khoa / Bệnh viện ______________
Tên BN _________ Ngày- tháng- năm sinh __________
Tên mẹ ______________Điện thoại NR/DĐ ____________________
Địa chỉ _________________________________________________
Cân nặng khi sinh _______g Tuổi khi sinh ___tuần Sinh 1
Sinh đôi
Sinh 3
Giới Nam Nữ
Số ngày thở oxy ngày ngày thở máy
(mọi phương pháp)
Các bệnh đã mắc suy hô hấp Viêm phổi Màng trong Thiếu máu Vàng da Viêm ruột Suy dinh dưỡng Tim bẩm sinh Bệnh khác
Khám lần 1
Ngày khám _______Tuổi khi khám tuần
Kết quả khám
MP Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
MT Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
Hình thái 1 Hình thái 2 Hung hãn cực sau | MP MT | | Hướng xử lý | Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần |
Ngày khám tiếp theo ___________
Bs. Khám _________________
Khám lần 2
Ngày khám _______Tuổi khi khám tuần
Kết quả khám
MP Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
MT Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
Hình thái 1 Hình thái 2 Hung hãn cực sau | MP MT | | Hướng xử lý | Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần |
Ngày khám tiếp theo ___________
Bs. Khám _________________
Tên BN
Khám lần 3
Ngày khám _______Tuổi khi khám tuần
Kết quả khám
MP Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
MT Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
Hình thái 1 Hình thái 2 Hung hãn cực sau | MP MT | | Hướng xử lý | Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần |
Ngày khám tiếp theo ___________
Bs. Khám _________________
Khám lần 4
Ngày khám _______Tuổi khi khám tuần
Kết quả khám
MP Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
MT Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
Hình thái 1 Hình thái 2 Hung hãn cực sau | MP MT | | Hướng xử lý | Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần |
Ngày khám tiếp theo ___________
Bs. Khám _________________
Khám lần 5
Ngày khám _______Tuổi khi khám tuần
Kết quả khám
MP Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
MT Giai đoạn___vùng___Phạm vi____Plus______
Tổn thương khác:……………………………………..
Hình thái 1 Hình thái 2 Hung hãn cực sau | MP MT | | Hướng xử lý | Điều trị Không cần theo dõi Theo dõi sau tuần |
Ngày khám tiếp theo ___________
Bs. Khám _________________